腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术建议规范（妇科盆底学组专家讨论稿）作者：朱兰陈娟单位：来源：中华医学会妇产科分会盆底学组编者：2014-8-25阅读3239当前评论：0条我要评论收藏经腹阴道骶骨固定术(abdominalsacralcolpopexy,ASC)是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或者阴道顶端与骶前纵韧带通过移植物桥接起来，目前仍然是公认的治疗顶端脱垂的金标准术式，远期成功率可达74%～98%一、概述经腹阴道骶骨固定术(abdominalsacralcolpopexy,ASC)是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或者阴道顶端与骶前纵韧带通过移植物桥接起来，目前仍然是公认的治疗顶端脱垂的金标准术式，远期成功率可达74%～98%[1，2，3]。根据手术路径的不同，可以由开腹、腹腔镜或者机器人腹腔镜完成。1957年法国率先开展了开腹阴道骶骨固定术，并在临床中得到广泛应用。1991年随着腹腔镜技术的兴起，完成了首例腹腔镜阴道骶骨固定术。如今该手术已经成为机器人腹腔镜的适应证之一。2013年meta分析表明，相对于经阴道盆底重建手术，经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍的发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，但是手术时间长、术后恢复时间长、费用高[4]。近年来随着腹腔镜手术器械、设备的不断改善，手术操作技巧的不断提高，腹腔镜下完成盆底重建手术日趋成熟。腹腔镜能更清楚地分辨盆腔深部解剖，手术视野更为清晰。腹腔镜阴道骶骨固定术（laparoscopicsacrocolpopexy,LSC）的手术步骤与传统开腹手术基本相似，能很好地将微创的优点和开腹阴道骶骨固定手术的优点结合起来。与开腹手术相比，围手术期并发症和复发后再次手术率无差异，还可以降低围术期出血量和住院时间，但是手术时间延长。有综述报道LSC术后2年，客观成功率92%（75%～100%），主观成功率94.4%。针对脱垂的再次手术率6.2%，网片暴露率2.7%，术后性生活障碍率7.8%，排尿功能障碍率18.2%，肠道功能障碍率9.8%[5]。腹腔镜子宫/宫颈骶骨固定术(laparoscopicsacrocervicopexy/sacrohysteropexy)是保留子宫或者宫颈的重建方法。主要用于III-IV度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或者宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位骶韧带悬吊者[6]。没有证据表明保留子宫与否对疾病复发和性生活有影响。综上所述，鉴于腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术相对于经阴道重建手术的优势，该手术必将成为盆底重建手术的主流术式之一，因此正确理解和掌握该术式是妇科医生的当务之急。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组部分成员就此进行了专题研讨，达成以下共识，供妇产科界同道临床实践参考。由于腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术为IV级复杂腔镜操作，完成该手术需要熟练的腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识。手术难度大，操作时间长，最熟练的术者也需要2-3h，平均158min，成为限制其发展的主要因素[5，6]。相对经阴道手术，初学者要经历更长的学习曲线。建议对拟开展此项手术的医生要求至少有III级腔镜操作基础，熟练掌握腔镜下的缝合打结技术，建议参加该手术的规范化培训。二、适应证和禁忌证由于腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术手术时间长，对患者的创伤大，所以该手术适用于身体状况良好，能耐受腔镜手术者。主要临床适应证为：1.以中盆腔缺陷为主的POP（≥POP-QIII度），特别适用于年龄相对较轻，性活跃的患者；2.有症状的阴道穹隆脱垂（≥POP-QII度）；3.POP术后阴道顶端复发（有症状，且≥POP-QII度）。禁忌证：严重的内科合并症不能耐受手术；凝血功能障碍；有生育要求；盆腔炎性疾病和阴道炎的急性发作期；严重的阴道溃疡；多次盆腹部手术史和严重盆腔粘连者。保留子宫的患者应除外宫颈和子宫内膜病变。三、术前评估和准备术前评估应该详细了解患者的病史，有无其他妇科疾病、既往盆腔手术史，以及影响手术和麻醉的内外科合并症，必要时请相关科室会诊。体格检查时应全面评价阴道各腔室（前、中、后）缺陷部位和程度，建议使用盆腔器官脱垂定量分期系统（POP-Q）。单纯的顶端脱垂少见，常常合并阴道前后壁膨出。截石位时可使用单叶窥具分别检查阴道前后壁情况，必要时可以采用站立位向下屏气用力评价顶端脱垂程度...