生凰塞旦!}型盘盍2壁盟生!Q旦苤盟鲞噩!!坦:1005—2208(20叮10一0763一o,我国甲状腺癌外科治疗现状中圈分类号:R6文献标志码:C刘永锋.张浩我国甲状腺癌的桩床发现率近年呈上升趋势,其主要治疗手段是以外科手术为主的综合治疗.但长期以来对甲状腺癌的手术切除范围尚存有争议。不同病理类型甲状腺癌的外科治疗原则不同,本文对其外科治疗现状作一评述,旨在提倡甲状腺癌手术治疗的规范化。l甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80%,是『临床最多见的类型,其手术方式一直是争论的焦点。尽管同样缺少大样本的前瞻性研究。但就其手术治疗,国内外大多数学者基本达成如下共识:(1小于一叶切除的术式不应采用;(2具有高危因素、双侧肿瘤和有明显局部侵犯者可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除。而多年来的意见分歧主要有:(1低危组单侧癌的手术切除范围;(2临床淋巴结阴性(N0是否需要进行领淋巴结清扫术;(3采用何种方式进行清扫。1.1甲状腺腺体的切除范围围绕低危组单侧癌初次手术的原发灶切除范围,其手术方式主要有以下三种,且均有理论及大样本的回顾性研究支持。1.1.1患侧腺叶+峡部切除是公认的最起码的骧体罚除范围,“其主要优点及支持依据有o:(1术后对侧腺叶癌复发率低;(2手术并发症少;(3对侧微小病灶可能长年处在隐匿状态;(4对侧腺叶一旦出现癌肿时施行再手术不困难.且不影响预后;(5远期疗效与更大范围的手术相比差异无显著性。但目前部分国内外科学者认为该术式不彻底,并报道此术式将导致对侧腺叶5%一10%的复发率。以及高达lI%的肺转移发生率,其复发率是全甲状腺切除或近全甲状腺切除术的4”倍o。在欧美,该术式主要用于肿瘤直径<1.5册、位于包膜内且无淋巴结转移的单发癌低危组病人,而在日本则不提倡此术式。国内多数学者主张Tl期、r12期或限于包膜内的13期低危组病人,如术中”探查对侧腺叶无异常时可采用此术式o。1.1.2患侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除或大部切除此为国内大多数学者主张的手术方式。其优点及支持依作者单位:中国医科大学附属第一医院普通外科.辽宁沈阳110001E・n血:yf【iu@t讪.㈣礼763专家评述”据有】:(1较大程度地切豫了对侧可能存在的微小病灶,减少了局部复发和远处转移;(2并发症发生率和一侧腺叶切除无差异;(3一旦需要行放射性碘治疗,”可用1I消除残留腺体.”无须手术切除。反对该术式的学者认为J:(1对侧腺叶切除对绝大多数病人是不必要的;(2对侧腺叶的切除壁不易掌握,保留过多不能确保手术的彻底性,切除过多并发症发生率高;(3残留腺体的放射性碘处理在国内条件还不够成熟,可行性不大。在欧美国家,该术式主要用于肿瘤直径<1.5cm的包膜内肿瘤,而在日本则是常规术式。国内多数学者认为该术式是介于腺叶切除和甲状腺全切除之剜的术式,理论上疗效可以和全切除相比,并发症叉可类似腺叶切除,在当前我国的医疗环境下,此术式具”有普遍的应用价值o。1.1.3全甲状腺切除或近全甲状腺切除该术式在欧美及日本是主流。在我国也有少数学者采用。其优点及支持”依据有J:(”可将双叶多中心癌灶全部切除;(2有利于”’术后l检测复发和转移以及治疗远处转移;(3便于通过检测甲状腺球蛋白来监测复发和转移;(4专科医生实施该手术并发症发生率低;(5可避免再次手术;【6可改善病人的存活期,降低病死率、复发宰殛远处转移率。反对该术式者认为…:(1该术式的远期疗效并不比其他术式好;(2术后并发症发生率高,生存质量大幅降低;(3作为全切除术理由之一的微灶癌及退行分化的临床意义和概率不确定;(4是否可以用药物替代全部甲状腺功能,尚无结论;(5近全切除的概念比较模糊.保留的星及部位无明确规定。在欧美国家,该术式是作为甲状腺癌的主要手术方式,手术指征较为宽松。日本学者把近全甲状腙切除作为常规术式,但全甲状腺切除仅限于双侧癌。我国学者提出全甲状腺切除的适应证包括双侧甲状腺癌、伴有远处转移需”全身核素治疗者及病变累及甲状腺包膜外的高危病人1。综上所述.对于单侧原发癌的腺体切除范围,上述三种术式各有利弊,均是可接受的手术。存在争议和分歧的原因主要是由于乳头状癌特殊的临床表现,目前还没有随机的、前瞻性的多中心临床资料,从而导致临床医师很难确切掌握其真实的病情进展...