医疗纠纷案例中病历书写存在的问题438中国厂矿医学2007年8月第2O卷第4期ChineseMedicineofFactoryandMine,August2007,Vo1.20,No.4?管理研讨?医疗纠纷案例中病历书写存在的问题高颖李怀斌张华(济南医学会医疗事故技术鉴定工作办公室山东省济南市250031)【关键词】医疗纠纷;病历书写:R197.323文献标识码:B:1004—7956(2007)04—0438—02病历是法定的医学文件,是各项法律诉讼中的书证,是发生医疗纠纷后,评价,判定责任程度时不能缺少的原始证据资料.病历记载了患者疾病的诊断,治疗全过程,记载了医务人员的医疗行为正确与合法,合乎规范的医疗文书对保障医务人员的合法权益起着重要作用.书写病历应该严格按照卫生部,国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范(试行)》,《病历书写规范(试行)》的要求规范书写.但在发生医疗纠纷的案例中,由于医疗机构提交的病历书写不规范,使医院对自己的主张持病历而举证不能或举证无效;使医院在处理医疗纠纷中处于被动.虽然这一问题已经得到医院的重视,但在医疗纠纷案例中病历书写方面的问题仍然常见.主要存在以下几个问题.1注重形式,忽略内容1.1现病史记录过于简单现病史记录简单是1个比较普遍的问题.病人人院后,首诊医师是第1个接触病人的医生.通过这位医生问诊等书写病历的执业行为,将患者就医的原因,病变发生的过程,客观,真实,准确,及时,完整的记录出来.这部分记录和人院记录中的其他内容对临床诊断的确立,治疗方案的制定起着重要的作用.但有些医疗机构,有些医生只看重写没写入院记录,只注重形式上有没有这部分内容,轻视现病史的搜集与书写,直接影响了临床的诊断和治疗.(1)例1患者6d前进食油炸食品后出现上腹部刀割样疼痛,持续存在.到医院就医后诊断为"十二指肠球部溃疡".给予某药物治疗效果差.1d前再次就医,查尿淀粉酶增高,诊断急性胰腺炎,继续门诊治疗.1天来,腹痛加重,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物及血.以急性胰腺炎收入院.自发病以来,大小便无明显变化.以上是腹痛原因待查患者人院记录中现病史的内容.现病史没有记录本次疾病起始,演变过程,没有记录与诊断,鉴别诊断有关的阳性或阴性症状.忽略了排气,排便这样最容易得到,又最重要的诊断线索.现病史与实际情况不符,导致了诊断,治疗的延误.该患者人院后20h行剖腹探查.手术记录:肠管顺钟向转位360.,200cm的肠管呈黑色,无血管搏动,诊断肠扭转.(2)例2患者10d前因受凉,出现发热,热峰达39℃,伴有颈前区不适疼痛.发病后肢体有时有皮疹,有时瘙痒.……在某医院门诊就医后,给予静脉滴注抗生素及激素治疗4d.仍然发热,……收入院治疗.以上现病史中,仅对患者就诊过程进行了泛泛的描述,没有对皮疹的发生过程,可能发生其他出疹性疾病的症状进行书写.也未对接受药物治疗后皮疹情况,皮疹与所用药物之间有无关系进行书写(人院查体示肢体有散在丘疹).患者人院后继续应用在门诊使用过的同类抗生素,结果出现了皮疹增多等其他严重的过敏反应.该患者药物过敏反应加重的直接原因与人院时询问病史不细致,记录不详细,没能有效地把握住可以查堵过敏源的第一关有关.1.2既往史记录不全面既往史的询问,书写对于了解患者过去的身体状况,疾病情况,以及与现有疾病有无关联都是十分重要的.特别是我国现已进入老龄化社会,人们的寿命普遍延长,病者患多种疾病,一种疾病导致多个脏器损伤的情况极为常见.如果对患者过去的身体状况了解不清,记录不详细,特别是对与本次疾病无紧密联系,但仍需治疗的疾病未引起重视,预防措施不当会导致病情变化.同时,对本次人院欲治疗的疾病也会有一定影响,易引起患者及家属对治疗效果不理解,不满意.(1)例1老年患者,因肠息肉人院.书写既往史时没有记录患者已患有慢性心,肾疾患的病史.临床医生在没有全面了解患者机体状况的情况下,人院后在较短的时间内,先后进行3次肠镜检查及肠息肉电切术治疗.患者为做好肠道准备,进食流质,反复导泻.随之相继出现水电解质紊乱,低血糖,心肌缺血,心肾功能急剧恶化,死亡.(2)例2老年患者,在2O余年前,曾经因肺结核,咯血行肺叶切除术.现在又因急性肾功能衰竭人院接受血液透析治疗.但既往史中遗漏了输血史的书写,血液透析后查抗一HCV阳性.患者认定其抗一HCV阳性与血液透析有关,频繁到医...