宽、窄QRS心动过速并存时快速简易诊断技巧DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.026作者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室（何方出）；厦门大学附属第一医院心电功能科（陈丽娟）通信作者：何方田，E-mail：heft01@163.com宽、窄QRS心动过速或同一幅心电图中同时出现宽、窄QRS心动过速是常见的急诊快速性心律失常，其发生机制有折返、自律性增高及触发活动3种［1］。当宽、窄QRS心动过速并存时，如何对其进行快速而准确的诊断是临床医生、心电学工作者共同关注的问题。现将笔者所遇到的6例进行分析并探讨其快速简易诊断方法，以期抛砖引玉，共同提高诊断水平。1临床及心电图资料病例1患者男，21岁，临床诊断：先天性心脏病、房间隔缺损、阵发性心动过速原因待查。MV1、MV5同步记录（图1）,显示第1个搏动为窦性搏动，其P-R间期0.16s,QRS波形分别呈qRs、RS型，时间0.09s；可见提前而连续岀现P-波，其P--P-间期0.34s,频率176次/min,提示该心动过速由折返机制所致;其中第1个P-波重叠在前一搏动T波前肢上,R-P-间期0.18s,下传的P—R间期0.22s,不符合快-慢型或慢-快型房室结折返性心动过速的心电图特征，提示其折返部位为左心房下部而不是房室结；第2个P-波落在ST段与T波交接处而未能下传心室，第3个至第5个P-波下传的P-R间期由0.12s-0.18s-P-波下传受阻，该折返性心动过速未能中断，由此可排除顺向型房室折返性心动过速；此后的P-波均能1：1下传，英下传QRS波形呈左束支阻滞型（R6〜R14）、相对正常化（R15）和正常形态（R16-R18）3种，其R-R间期均为0.34s。心电图诊断：（1）窦性搏动；（2）阵发性折返性房性心动过速伴房室干扰现象（干扰性P—R间期延长、阻滞型、干扰性3：2房室文氏现象及心室内差异性传导）；（3）提示右心室肥大。病例2患者女，79岁，临床诊断：慢性支气管炎急性发作、突发心动过速0.5h原因待查。Ia系患者突发心动过速时记录（图2）,未见窦性P波，QRS波形正常，其ST段上均有逆行P-波重叠，R-P-间期0.10s,R-R间期绝对规则,为0.35s,频率172次/min,显示顺向型房室折返性心动过速的心电图特征。Ib系患者静脉推注0.3g乙胺碘咲酮溶于生理盐水10mL部分液体后记录，显示QRS波群宽大畸形，呈rS型,时间0.14s,电轴右偏，R-R间期绝对规则,为0.46s,频率130次/min,显示顺向型房室折返性心动过速、药物引发完全性右束支阻滞及左后分支阻滞。Ic、VI系患者停注药物数分钟后记录，QRS波群呈正常和宽大畸形2种形态，其R-R间期绝对规则，均为0.42s,频率143次/min,其中Ic呈正常形态QRS波群的ST段上均有逆行P-波重叠，R-P-间期0.12s,显示顺向型房室折返性心动过速、间歇性完全性右束支阻滞及左后分支阻滞。心电图诊断：（1）阵发性室上性心动过速，由顺向型房室折返性心动过速所致；（2）药物引起的完全性右朿支阻滞及左后分支阻滞；（3）提示隐匿性房室旁道位于左侧游离壁。病例3患者男，36岁，临床诊断：反复发作心动过速原因待查。VI〜V6系DCG同步记录（图3）,显示R1、R2搏动为窦性搏动,其P-R间期0.14s,QRS波形正常，V4〜V6导联T波振幅低平；R4搏动虽为窦性搏动，但其P-R间期缩短至0.10s,有“§”波，QRS时间0.12s,其“5”波均向上，呈现A型预激特征；R3、R5搏动为房性早搏，其L波形态和偶联间期均不一致，为双源性房性早搏，其中后一个房性早搏诱发了心动过速,其QRS波群呈左束支阻滞型（R5〜R16）和正常形态（R17-R19）两种。前者的R-R间期0.34s,而后者的R-R间期0.30s,两者互差0.04s,根据Coumel定律，可判定该旁道位于左侧游离壁。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）双源性房性早搏；（3）间歇性A型预激综合征，提示房室旁道位于左侧游离壁；（4）房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速伴间歇性心室内差异性传导（左束支阻滞型）；⑤前侧壁轻度T波改变。病例4与图3系同一患者DCG不同时间记录（图4）°V1〜V6显示R1〜R3搏动为窦性搏动，其P-R间期0.14s,QRS波形正常，V5、V6导联T波振幅低平；R4搏动为房性早搏并诱发了心动过速，其QRS波群呈左束支阻滞型（R4〜R7）、正常（R8〜R11）、右朿支阻滞型（R12-R19）3种形态;前者的R-R间期0.36s,而后两者的R-R间期0....
