中国急性心肌梗死救治30年沈阳总医院全军心血管内科研究所韩雅玲20世纪80年代以来，冠状动脉造影技术以及血管镜技术的应用和广泛开展，使人们逐步发现了冠状动脉内血栓形成的证据，并且明确冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。由此，STEMI的治疗进入了以再灌注为主要治疗目标的时期，本文简介近30年来国内外STEMI治疗领域的重要进展。一、急诊心梗治疗的发展历程1.初识心梗，明确血运重建的主要手段。自从1912年JamesHerrick首次描述了突发冠状动脉阻塞(血凝块)和最终导致心肌梗死的临床特征以来[1]，有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死（AMI）的关系争论了半个多世纪。直至上世纪70年代末期到80年代初期，才明确了冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性AMI的原因。近30年来，AMI的诊断和治疗取得了长足的进展。对于STEMI患者，其治疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉（简称“靶血管”）实现快速、完全、持续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过药物溶栓和心导管介入治疗器械都能实现冠状动脉血流的恢复，达到挽救濒死的心肌，改善左心室功能，缩小梗死范围，降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会，当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞时，目前的所有治疗手段均无法恢复组织灌流。因此，无论溶栓或冠状动脉介入治疗，实现早期快速的血运重建至关重要。2.确立尽早就医和转运的原则，实现早期血运重建。早期靶血管的有效开通、并恢复组织再灌注，是急性心肌梗死第一位重要的治疗原则[2]。2013年AHA的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为[2,3]：溶栓为发病后6小时内实施；急诊PCI为发病后12小时内实施（如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24小时）；对于接受直接PCI的患者，首次医疗接触到介入治疗干预的目标时间≤90min，与以往的DTB时间≤90min相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位无PCI能力，应预估患者2h内是否可转运至上级医院行PCI，若是，则应在30min内将患者转出（DIDO，doorindoorout<30min）；否则，应在30min内就地开始溶栓治疗。目前STEMI再灌注治疗的时间窗主要延迟在以下4方面：首先是很多患者因误判病情或就医意识不强而导致延迟到医院救治；第二是院前急救系统和转运体系不够健全，很多情况下120急救车未能及时将STEMI患者转运至就近的能快速实施再灌注治疗的医疗单位，还体现在部分基层医院溶栓后未能将患者及时转运到可完成急诊PCI的大医院；第三是医院内部STEMI治疗的临床路径不够规范，致使患者到达能够实施急诊PCI的大医院后，亦在许多院内环节上被延误救治：包括急诊科、CCU、导管室之间未能开通绿色通道，从患者入急诊科至溶栓时间（DTN）超过30min，从入急诊科至急诊PCI开通靶血管时间（DTB）超过90min等，后者常有患者或家属迟疑签字手续、不配合医生治疗决---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---策的因素参与其中；第四是社会救助尚机制不够健全，部分患者因费用问题而延误诊治。因此，STEMI院前及院内急救的基本任务是：（1）120急救体系应帮助患者安全、迅速地转到医院，以便尽早开始再灌注治疗；（2）基层医院应尽早溶栓，其后将患者安全、迅速地转送至能够开展急诊PCI的大医院；（3）大医院应实现院内急诊科、导管室及CCU的“无缝连接”。总之，要建立和建全一个从患者发病地点（家庭、单位等地点）到120急救体系、再到基层医院或大医院的急救网络，并且在该网络中的每一个环节都能够做到争分夺秒，唯有此，才能为STEMI患者赢得心肌、赢得生命。此外，还要加强对公众的科普教育，树立“胸痛赶紧到医院”的紧急就医意识，形成“尊重医生，相信医生，配合医生”的良好社会风气。可喜的是，随着医学常识的科普宣传、政府层面宏观政策的支持、行业相关指南的制定和推广，安全性更高的新型溶栓药物的研发和应用，以及急诊PCI技术的日臻成熟，我国心肌梗死的总体住院死亡率呈逐渐下降趋势。3.溶栓的应用。1984年美...