我院静脉药物配置中心全肠外营养处方的合理性分析【摘要】目的：分析北京大学国际医院（以下简称“我院”）静脉药物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureService，PIVAS）全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）处方用药的合理性，为进一步开展药学干预及促进临床合理用药提供依据。方法：通过PivasMate系统收集2020年1~12月我院PIVAS配制的TPN处方信息，依据《临床药物治疗学营养支持治疗》等相关指南，采用回顾性分析的方法，对TPN处方进行审核，对不合理因素进行分析。结果：抽取的8315张处方中，有244张处方被评价为不合理处方，不合理处方占比2.93%。在全部不合理处方中，糖脂比不合理处方82张，占比33.61%；热氮比不合理处方131张，占比53.69%；阳离子浓度不合理处方18张，占比7.38%；TPN组方错误处方13张，占比5.33%。结论：我院TPN处方存在不合理的情况，药师应积极对不合理处方进行干预，并加强与医护的沟通协作，促进临床合理用药。【关键词】TPN；热氮比；糖脂比；阳离子浓度1资料与方法通过PivasMate系统收集2020年1-12月我院PIVAS配制的TPN处方共8315张，以《肠外营养临床药学共识（第二版）》[1]、《临床药物治疗学营养支持治疗（2017版）》[2]、《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）》[3]及药品说明书为依据，采用回顾性分析的方法，从以下几个方面对TPN处方的合理性进行评价：糖脂比（合理范围为4:6~7:3），热氮比（合理范围为100:1~200:1），一价阳离子浓度（控制在<150mmol>），二价阳离子浓度（控制在<10mmol>），处方药物的配伍（营养素是否齐全、重复及是否有配伍禁忌）。评价标准见表1。表1TPN处方评价项目与评价标准评价类型评价项目评价标准适宜性糖脂比4:6~7:3热氮比100:1~200:1营养素糖、脂肪、氨基酸、维生素及微量元素配伍禁忌一价阳离子浓度<150mmol>二价阳离子浓度<10mmol>2结果共调取处方8315张，按预定评价标准评价后有244张处方判定为不合理处方，不合理处方占比2.93%，其中糖脂比不合理处方82张，占全部不合理处方的33.61%；热氮比不合理处方131张，占全部不合理处方的53.69%；阳离子浓度不合理处方18张（一价阳离子浓度不合理处方16张，二价阳离子浓度不合理处方2张），占全部不合理处方的7.38%；TPN组方错误处方13张，占全部不合理处方的5.33%，详见表2.表2不合理处方数量及构成比评价内容评价标准不合理处方数构成比糖脂比82<4：67831.97%>7：341.64%热氮比131<100：110040.98%>200：13112.70%阳离子浓度18一价阳离子166.56%二价阳离子20.82%TPN组方错误13重复用药62.46%有糖无脂10.41%有脂无糖41.64%无氨基酸20.82%3讨论3.1糖脂比为使营养物质安全有效地利用，避免代谢并发症的产生，糖和脂肪的双能源体系是肠外营养液中最佳的非蛋白能量(nonproteincaloric，NPC)[4]。50%-70%的葡萄糖与30%-50%的脂肪是住院患者NPC供能的适宜比例，也可根据患者的耐受情况调整，脂肪占比一般不超过60%[1]，本次评价选取的标准为糖脂比合理范围4:6~7:3，若糖脂比过高，将会导致糖代谢紊乱，增加发生脏器功能损害的风险；相反糖脂比过低，过多的脂肪将会引起高脂血症、血栓形成，引起肝功能受损及免疫抑制[5]。本次评价的不合理处方中糖脂比不合理处方占比33.61%，其中31.97%的处方糖脂比小于4:6，反映葡萄糖的供能过低，过量的脂肪可能引起高脂血症，对患者健康造成危害；1.64%的处方糖脂比大于7:3，即葡萄糖过量，大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积；且葡萄糖pH3.2-5.5呈酸性，过多的糖类易造成脂肪乳的破乳，不利于全营养液的稳定。3.2热氮比合理的热氮比是机体能够保证正氮平衡非常重要的物质基础之一，适宜的蛋白质供给对患者预后有着十分重要的作用[6-8]，氨基酸的供给量需根据患者情况而定，健康成人氨基酸需要量是1.2~1.5g·kg-1/日[1]。NPC供给充足时，人体的正氮平衡主要由外源性氨基酸维持，同时多余的氨基酸才能进入细胞组织参与蛋白质的合成，促进疾病的康复[10]；若NPC供给不足，外源性氨基酸将作为能量被消耗，影响其功能的发挥。从而影响疾病康复甚至延长住院时长等。通常热氮比为100~200∶...