颅脑外伤后进展性出血性损伤的临床探讨摘要：目的探讨颅脑外伤后进展性出血损伤的发生机制和对策。方法对我科2004年4月〜2012年9月收治的392例颅脑外伤患者进行回顾性分析。根据入院时患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、首次CT检查距受伤的时间、血肿类型与血肿分布情况等因素分析PIII的临床特点。结果原发性颅脑损伤越重、伤后距首次CT检查的时间越早，PHI的发生率越高；额颍脑挫裂伤导致的脑内血肿，PHI的发生率高。结论颅脑外伤后进展性出血损伤的发生和多种机制有关，要在不可逆性损伤发生之前尽快诊断岀PHI,便于及时治疗，减少致残率和死亡率。关键词：颅脑外伤；进展性出血损伤；动态CT检查中图分类号:R：604文献标识码：A1资料与方法1.1一般资料本研究有患者392例，除外既往脑卒中、使用抗凝剂、严重感染、严重心肝肾疾病及第1次头颅CT检查后即行开颅手术或者未行第2次CT检查患者。受伤原因：坠落伤43例(10.9%),跌伤45例(11.5%),打击伤75例(19.1%),交通事故伤213例(54.3%),其他16例(4.l%)o1.2临床表现伤后有原发性昏迷(时间长短不等)290例。入院时GCS评分：3〜5分101例，占25.76%；6分〜8分165例，占42.10%；9〜12分91例，占23.21%；GCS13-15分35例，占8.93%。抽搐20例，躁动31例。颈强直17例，单侧病理征阳性50例，双侧病理征阳性96例。合并四肢、脊柱、胸、腹外伤101例，合并脑脊液漏29例。疗程中出现脑疝37例,躁动103例，频繁呕吐183例。1.3头颅CT检查所有病例CT扫描至少3次。首次扫描时间为受伤后30min~18h,平均时间3.6h。复查头颅CT发现PHI距受伤时间：>24h3例，12〜24h内15例，6—12h40例，〈6h89例。出血量按多田氏公式计算，根据Bortt标准，将先后2次CT血肿体积的差值超过33%者诊断为血肿扩大。即为进展性出血性损伤的诊断标准。PHT部位分布情况：木研究PHT中60例TCH发生在对冲的额颍部47例，占78.33%；枕部9例,占15.00%；丘脑及脑室内4例，占6.67%。1.4统计学方法采用SPSS13.0.统计软件分析，数据以(x±s)表示，分类变量比较采用x2检验，数值变量比较采用t检验•脑外伤患者进展性出血性损伤发生的危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05定为差异有统计学意义。2结果本研究392例患者中，147例发生PIII,单因索分析：入院时GCS评分、合并脑脊液漏、受伤至首次CT时间、额颍脑挫裂伤所致的脑内血肿与颅脑外伤后发生进展性出血性损伤显著相关，见表1;进一步Logistic回归分析显示入院时GCS评分、合并脑脊液漏、首次CT时间、额颍脑挫裂伤所致的脑内血肿是颅脑外伤后发生进展性出血性损伤的独立危险因3讨论结合文献，PIII（进展性出血性损伤）定义为［1〜3］：经过手术证实或再次CT扫描，比伤后首次CT扫描所显示的出血性病灶增大或者出现新的出血性病灶。这种出血性病灶可以是各种类型的颅内血肿。PHT的发生可能与以下儿种机制有关：①颖区外伤性血肿不论是硕膜外或硬膜下，因其解剖学和损伤特点都有致血肿扩大Z危险［4］。②我们发现在PHI与血肿类型的关系上，ICII患者的PI1I发生率较高，占40.82%0因脑内血肿多位于对冲部的额叶、颖叶和额颖叶，常因减速伤所致，50岁以上患者多见，中老年患者脑沟冋增宽增深，血管脆性高，仰卧时颖叶前部和额叶均处于高位，因重力作用下塌，自身压迫止血作用差［5,6］o③一般认为，颅内血肿的发生、发展速度和体积与颅内血管损伤情况有关。血管直径越大，颅内血肿发生越快、体积越大；动脉性出血引起的血肿发生较快、体积较大；静脉性出血引起的血肿则相对较慢、较小。④颅脑损伤后脑脊液漏导致颅内压降低，出血血管周围的压力减低致血肿增大［7］。⑤高龄患者常伴有血管硕化、脆性增加，且常伴高血压、糖尿病，或其他影响血管结构的系统性疾病在高龄患者中常见，酗酒、血管性病变易发生外伤性进展性颅内血肿［8,9］0⑥颅脑损伤后随着时间的延长，病变部位的血管变性、坏死、破裂及血栓脱落再次出血，而致原血肿增大。在头部受外力摆动，搬运不当，不必要的远距，离转运等情况下，或部分清醒患者不按医嘱卧床休息，过早活动情况下都有可能使血肿扩人进展［10］。⑦颅脑损伤后早期使用甘露醇注射液和/或过度换气，使脑水肿减轻、颅内压降...