巨大肾积水保肾治疗16例摘要目的：总结巨大肾积水的保肾治疗经验。方法：通过一系列指标对巨大肾积水患者的肾功能作充分评估，对16例巨大肾积水患者手术解除梗阻同时，行肾折叠和固定术。结果：16例患者手术顺利，术后1例出现感染及UPJ狭窄的并发症，而行二次手术切除。余术后随访0.5〜3年，患者肾积水均显著减轻，2例肾积水消失，患肾均出现不同程度的显影。结论：术前对巨大肾积水患者的肾脏功能作充分评估有重要意义，对有功能的巨大积水肾术中彻底解除梗阻，充分缩小肾脏，可促进肾形态和功能的恢复，并能避免肾积水不能有效解除及继发感染等并发症。关键词巨大肾积水保肾治疗doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.078巨大肾积水是泌尿系梗阻造成的一种严重的继发状，在影像学上常提示肾无功能而行肾切除术。但马腾釀教授指出，影像学对评价梗阻解除后肾单位的恢复能力没有价值⑴。为此，1999年3月〜2008年6月我们对16例巨大肾积水且IVP不显影的患者在解除梗阻的情况下，行肾折叠成形固定术，并观察术后患肾恢复情况，现报告如下。资料与方法一般资料：本组16例，男10例，女6例，年龄10〜52岁。单侧病变15例，双侧1例。肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄7例，均为单侧；肾结石1例，输尿管结石7例，其中双侧1例；妇科手术输尿管被误扎16个月1例。双侧病变者术前血Cr为386Lmol/Lo术前均行IVU检查，积水肾均120分钟不显影；所有病人术前行B超和CT检查示：患肾巨大积水，实质厚度最厚处为3.0〜11mm。巨大肾积水的诊断标准：成人肾积水量超过1000ml,儿童肾积水量超过24小时尿量的总数，即被确定为巨大肾积水［2］。肾积水总量以经皮质造痿第1个6小时引流量或术中排出量为准。手术方法：取腰部切口，游离肾脏，于肾皮质菲薄处撑开放出积水，测量积水量，并再次测量肾皮质的厚度，显露上段输尿管至肾盂，先解除梗阻，取出肾及输尿管结石，UPJ狭窄先行Anderson-Hynes成形术，切除病理性的肾盂输尿管连接部及多余的、无张力的肾盂，重新吻合输尿管与肾盂,恢复盂管正常的蠕动节律。输尿管结扎者取腹部切口行膀胱瓣修复术。后患肾行肾折叠加肾下极固定术：将肾皮质薄弱区内翻，大片皮质薄弱区可反复折叠缝合，薄弱肾皮质区亦可切除。然后在肾前、后分为两组用3-0肠线或可吸收线分别缝合，每组各纵行3〜4道，两组缝线缝好后收紧结扎，此时使肾组织薄弱区内翻缩小肾脏。然后固定肾脏于后腹壁肌肉组织上，使肾下盏与肾盂角度尽可能地接近90。，中盏与肾长轴为90。，此时上盏与输尿管近于180。，形成一个漏斗形的、畅通无阻的通道，这样各盏与肾盂和输尿管引流通畅。术中留置双J管内引流，6〜8周后拔除，儿童用改良的双J管从肾皮质引至皮下以备拔除。肾周引流。双侧肾积水者先行经皮肾造痿，待肾功能恢复后同期手术。术后处理：术后常规使用抗生素预防感染，应用肌昔针等护肾。伤口引流管在无液体引出48〜72小时后拔除，尿管保留7天。成年患者双J管于术后4〜6周拔除。患儿输尿管外支架于术后2周拔除，拔管前先经输尿管外支架管注入美兰2mL后见尿液呈深蓝色，2〜3天后闭管48〜72小时，若无腰胀、腰痛、发热等不适，证实吻合口通畅，拔除肾造痿管。3个月后复查B超、肾功能及IVU。结果全部患者手术顺利，无严重并发症。证实为UPJ狭窄7例，病理报告示切除肾盂输尿管连接部神经肌肉发育不良。右肾多发结石1例，输尿管结石7例，其中双侧1例；外院妇科手术输尿管下段被误扎致完全梗阻1例。术中测积水为1000〜2200ml,术中或术前测pH为5.8〜7.1,术中再次测肾实质厚度最厚处为5〜16mm。尿细菌培养均为阴性。术后随访6个月〜3年，平均18个月。术后3个月1例出现肾感染，未能充分抗感染治疗而形成UPJ狭窄，于术后半年再次手术切除。余经IVU及B超检查，肾积水均显著减轻，积水消失3例（约占总数的18.75%）,患肾均出现不同程度显影，可见肾盂轮廓30分钟以内者9例（约56.25%）,60分钟者6例（约37.5%）,未发现并发结石、吻合口再狭窄等并发症，输尿管显影良好。肾功不全者血Cr恢复正常。讨论肾积水非独立疾病，而是由于尿路梗阻引起的肾脏的病理改变。从肾集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都会影响尿液的排出而...