卫医管评价便函〔2011〕151号卫生部医管司关于开展内镜与微创专业技术临床应用质量评价工作的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局医管（医政）处，新疆生产建设兵团卫生局医政处，原部属医科大学医院管理处，各有关单位：近年来，内镜与微创诊疗技术因其创伤小、出血少、恢复快等诸多优点，在临床上得到广泛应用，已成为临床诊治工作不可缺少的重要手段。为规范内镜与微创专业技术的临床应用，加强质量评价与监督管理，保障医疗质量和医疗安全，促进内镜与微创专业技术健康可持续发展，我司组织专家制定了《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）》（电子版请从卫生部网站下载）。现印发给你们，请认真贯彻落实。我司将于近期组织开展内镜与微创专业技术临床应用质量评价工作，对各地开展内镜与微创诊疗与培训工作的基本条件、临床医技人员、医疗质量与安全、服务能力、费用等方面进行考核评价。此项工作委托卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会、卫生部肝胆肠外科研究中心、内镜与微创专业技术全国考评委员会承担。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时与我司联系。医管司评价处联系人：陈虎联系电话：010-68792795卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会联系人：刘春艳、童颖丹、彭健联系电话：010-68527368，15116331622传真：010-68530268电子邮箱：cencn2008@126附件：内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）二○一一年九月六日抄送：国家中医药管理局医政司、总后卫生部医疗管理局、卫生部医管司内镜临床诊疗质量评价专家委员会、卫生部肝胆肠外科研究中心、内镜与微创专业技术全国考评委员会、中华医学会、中国医师协会、中国医院协会、中华护理学会附件内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）为规范医疗机构内镜消毒灭菌工作，保障内镜与微创技术医疗质量和医疗安全，根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》及《内镜清洗消毒技术操作规范》，制定本指南。本指南适用于开展内镜诊疗工作的各类医疗机构。开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜与微创器械的消毒灭菌工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜消毒灭菌工作的监督管理。第一章基本要求一、开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。二、从事内镜诊疗和内镜消毒灭菌工作的医务人员，应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。三、内镜的消毒灭菌应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，消毒灭菌室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。五、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。六、工作人员消毒灭菌内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。七、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及消毒灭菌设备：（一）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。（二）基本消毒灭菌设备：包括专用流动水消毒灭菌槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。（三）消毒灭菌剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。八、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：（一）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。（二）凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。（三）凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应...