护理记录中存在的问题及防范措施【】R197.323【文献标识码】B【】1005-2720(2009)15-0659-01【关键词】护理记录；问题；防范措施护理记录是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变，是具有法律效力的资料，在法律举证中有着重要作用。但在护理工作中存在着对护理记录认识不够的现象，不重视书写质量，导致护理记录重点不突出，内容不严谨，一旦发生医疗纠纷后果相当严重，因此笔者从临床护理工作实践中探讨分析产生护理书写质量问题的主要因素，并从质量控制的多个环节提出改进措施。1护理记录中出现的问题1.1法律观念淡薄：对护理记录的重要性认识不足，观察记录不客观、不真实，与医师记录部分不一致，字迹模糊，不易辨认。1.2病情记录不全面：护理记录中包含的护理措施包括护理技术操作也包括许多非操作性的护理措施，护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察。1.3医嘱开出时间与护士执行时间不相符：医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又疏忽了医嘱开出的具体时间，导致与事实不相符，尤其是执行临时ST医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔长，超过临时ST医嘱在15min内给病人用上的要求。1.4代替记录、重抄记录现象：有的护士法律意识尚不能适应现代社会对护理要求的需求，自我保护意识欠缺，在护理过程中往往只从患者角度考虑问题，很少考虑采取自我保护措施。如当上一班的护士漏写记录或漏签名时下一班护士发现后代记录、代签名，个别护理病历因特殊情况重新抄写时，只有一个护士抄写的笔迹，影响了护理记录的真实性。1.5专业知识水平有限：对病情变化的记录、叙述混乱，重点不突出，不能反映疾病的重点问题，缺少有价值的内容。2防范措施2.1提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识：组织护理人员学习相关法律知识，提高对举证责任倒置的正确认识和应对能力，组织护士分析护理记录中的法律隐患，对护理记录中存在的缺陷进行点评，提出干预措施，限时整改，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。2.2加强病历书写的培训：组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求，强调护理记录在法律举证中的重要性，使大家从思想上认识到一般护理记录的重要性和必要性，不断统一书写形式，抽查，讲评，提出改进方法，通过反复讨论和临床实践，使护理记录能真实、可靠、客观全面地反映患者住院期间的病情变化，治疗及护理过程，一旦发生纠纷能起到举证作用。2.3加强护理人员的基础理论知识的学习和病历书写规范的学习：培养护士严谨的工作作风，倡导慎独精神，加强医护患间的沟通，培养护士在工作中的观察能力，随时考核护士对患者病情掌握情况，使护士能对患者的病情动态观察的客观情况及时、认真、准确、规范地记录，严格规范书写，使护理记录既能爱护患者又能保护自己。2.4加强监控力度：重视护理记录书写的环节质量管理，不定期抽查护理记录情况，对容易出错的地方重点检查，通过对护理文件书写质量的计划性检查，发现问题及时反馈本人加以整改，定期召开护士会议总结、讨论、分析护理记录中存在的问题，提出防范措施。总之，护理记录是护士在护理活动中唯一的举证材料，护士在护理活动中必须客观真实、准确、及时、完全地做好记录，为保护病人安全和护士自我保护提供有效证据。【参考文献】[1]赵金英.出院病历中护理记录缺陷分析与对策.中国误诊杂志，2007：5.[2]王月玲.护士对护理纪录理解偏差的分析.齐鲁护理杂志，2007：11.[收稿2009-04-20]