PDCA循环在妇幼保健院电子病历系统中的应用江苏卫生保健20l1年3月第l3卷第2期?25?【卫生管理】PDCA循环在妇幼保健院电子病历系统中的应用陈旗陆小明虞森森(江苏省妇幼卫生保健中心,江苏南京210029)【摘要】在省级妇幼保健医院实施住院电子病历,遵循PDCA循环原则,即计划(play),执行(do),检查(check),处理(action).通过分析医院实际状况,系统培训,有计划按步骤实施,实现从纸质病历向电子病历平稳过渡,确保医疗安全与质量.【关键词】PDCA循环;电子病历;质量管理【】R197.323【文献标识码】B【】1008—7338(2011)02—0025—02现代信息技术在医疗领域中发挥着巨大作用,电子病历系统的使用更是医院现代化管理的重要标志….妇幼保健机构在对妇女儿童开展预防保健,健康教育的同时,也开展相对应的基本医疗服务,诊疗信J息数字化,网络化,同样显得重要.我院是省级妇幼保健院,也是省级三甲医院的分院,承担着对全省妇幼保健工作的监督与指导,同时开展与妇幼卫生相关的诊疗工作,医护人员的工作量巨大.采用便捷,高效的工作方式与手段已势在必行.电子病历系统在我院本部已逐步推广应用[2】.如何在具体组织实施电子病历使用过程中,加强风险管理,尽可能在保证质量的前提下,降低因电子病历书写引发的安全隐患,实现纸质病历向电子病历的平稳过渡,是医疗管理部门的职责.我们遵循医疗管理学中的PDCA原则,即计划(play),执行(d0),检查(check),处理(action),进行实践探索,取得了较满意的效果.1计划1.1本院特点①本院开设妇,产,生殖,儿,乳腺外科等住院病区,年住院病人约1.2万人次,新生儿出生数约3500人次,平均住院日8d.②就诊患者多为高危的孕产妇,新生儿及低龄儿童,部分是由基层妇幼保健医院转诊来的疑难危重病例.病情复杂的患者需多科室合作才能缓解病痛,治疗方案实施前需要与患者本人及家属及时有效沟通,取得支持与理解.③医务人员花较多的时问,精力,在繁重的病历文字书写上,存在与患者接触时间少,观察不仔细,病情解释不到位现象,易导致治疗上的疏漏,增加安全隐患,产生医患纠纷风险.1.2现行使用的纸质病历缺陷①每页病历纸上均要书写患者的姓名,住院号等内容,耗时耗力.②字体,语句,缩写不规范.有些医务人员字迹潦草难以辨认,涂改病历现象较为普遍.③对病情变化及一些阳性检查结果不能及时记录及分析.1.3病历书写缺陷产生的原因①部分医务人员工作态度不端正,对病历书写敷衍了事.②医师工作忙,不仅需要完成医疗工作,同时需兼顾教学,科研及对基层妇幼机构的指导,病历书写耗时耗力,各项工作的时间安排顾此失彼,导致病历书写无法按时完成,或虽已完成但经不起审核.③业务水平参差不齐,在患者病情变化时不能全面思考与分析,不能领悟上级医师查房要领,书写内容不准确或不全面.④法律知识淡薄,没有认识到病历书写具有的法律效应.③心灵上的沟通.与病人保持心心相印,随时为病人着想,这是沟通的最高境界,是医生与患者之间默契的心灵共鸣.沟通时需要注意环境,有时,同样的语言或动作,在不同的环境下会产生不同的反映和效果.因为患者是一个特殊的群体,心理和情感比正常人更为脆弱,需要比正常人更多的关怀.所以,医护人员都应掌握与患者沟通的技巧.如果涉及患者隐私,就要选择只有病人在场时劝解,否则,不但劝解收不到好的效果,而且会产生负面影响,甚至还可能产生法律纠纷.(2011—0l一04收稿)?26?1.4改进计划①加强医务人员责任心教育,认识病历书写的重要性,改变重手术,重技能,轻接诊,轻书写的错误观念.②加强基本理论与技能的培训,提高业务水平.③加强法制观念教育,提高自我保护意识.④将推行电子病历作为今年医院工作的重点任务之一.2执行2.1领导重视.建立实施小组医院管理层充分认识到信息化建设关系到医疗质量与医院竞争力的提升,成立由业务副院长负责,医务处牵头,信息,护理,人事等部门与电子病历设计公司技术人员参与的电子病历实施小组,分析医院的病历使用现状及各临床科室的特点,选择先期试点科室,做到整体规划,分步骤实施.2.2加强宣传教育力度为增加大家对新生事物的感性认识与认同,在试点初期,利用多媒体投影设备,组织全院职工观摩电子病历的操作演示全过程,然后派专人在病区,诊间分医师组,护士组进行现场操作辅导,...