甲氨蝶吟在强直性脊柱炎中的应用吕鸿(河北省秦皇岛海港医院血液风湿科秦皇岛066000)【中图分类号】R593.23【文献标识码】C【文章编号】1008-6455(2010)10-0223-01甲氨蝶吟(methotrexate,MTX)又名氨甲蝶吟'是风湿科应用最广的一种细胞毒免疫抑制药。甲氨蝶吟问世早期用于治疗多种肿瘤,1951年开始有学者报道应用MTX治疗银屑病、银屑病关节炎和类风湿关节炎，1988年美国食品与药品管理局批准甲氨蝶吟用于治疗活动性类风湿关节炎。从此，甲氨蝶吟迅速被全球风湿科医生所接受，并已证明它是一种疗效高、起效快、耐受性好，以及效益/毒性比令人满意的二线抗风湿药⑴。在这里我们主要讨论甲氨蝶吟在强直性脊柱炎中的应用。1化学结构甲氨蝶吟是一种叶酸的结构类似物，由蝶噪基团和对氨基苯甲酸组成。其化学名：L・(+)・N・［4・［(2,4・二氨基・6■蝶噪基)甲氨基］苯甲酰基］谷氨酸图1甲氨蝶吟分子式2药代动力学小剂量口服后经胃肠快速吸收］〜2h血药浓度达峰值，肌肉注射吸收快而完全，吸收后分布全身，肠上皮和肝细胞较高,关节滑膜弥散度很好，但很难通过血脑屏障。主要经肾(约40〜90%)排泄，大多以原形药排出体外；小于10%的药物通过胆汁排泄，Tl/2α为1小时；Tl/2β为二室型：初期为2〜3小时；终末期为8〜10小时。部分经肝细胞代谢转化为谷氨酸盐，另有部分通过胃肠道细菌代谢。少量MTX及其代谢产物可以结合型形式贮存于肾脏和肝脏等组织中长达数月，在有胸腔或腹腔积液情况下，木品的清除速度明显减缓。清除率个体差别极大，老年患者更甚。3药理作用甲氨蝶吟作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使瞟吟核昔酸和喀噪核昔酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，同时也有对胸腺核卄酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA与蛋白质合成的作用则较弱，MTX可以通过阻止甘氨酸转变为丝氨酸、同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸而抑制蛋白合成⑵。MTX可以从单谷氨酸盐代谢为多聚谷氨酸盐衍生物，MTX多聚谷氨酸盐仍位于细胞内并比单谷氨酸盐更加有效，MTX多聚谷氨酸盐还可以抑制其他叶酸盐依赖性酶，包括胸昔酸合成酶和5■氨基咪卩坐4甲酰胺核昔酸转甲酰酶。MTX除了能干扰核糖核酸、蛋白质合成代谢、抑制细胞的增生和复制、具有很强的免疫抑制作用外，近年来的研究还发现MTX可使细胞内的腺昔释放增加，从多方面、多水平消除炎症，有效地阻止关节的骨质破坏。4在强直性脊柱炎发病机制中作用的研究进展强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitisAS)是一种病因未明慢性进行性炎性疾病，主要侵犯紙骼关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。它属于血清阴性脊柱关节病，发病高峰年龄主要受累青壮年的特点，但临床目前还没有特效的治疗方法，如诊治不及时，病情持续发展至晚期可导致脊柱强直、关节畸形而致残［2］。在我国AS发病率为0.4%,其中约1/3AS患者最终出现永久性关节功能丧失。实验证明甲氨蝶吟能够抑制动物佐剂关节炎的炎症发展，对体液及细胞免疫均有抑制作用，低浓度时还能促进自然杀伤细胞增殖来调控机体免疫反应,此外，MTX还具有抗炎活性，因此MTX的抗风湿作用与其免疫抑制和抗炎活性有关。国内两项开放性研究评估了MTX对顽固性AS患者的疗效，一项历时3年的研究发现，17例AS患者对甲氨蝶吟治疗反应良好，仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化，重要的是，影像学检查未发现AS患者脊柱和舐骼关节有加重趋势；另一项研究历吋1年，观察了MTX对34例有脊柱病变AS患者的疗效，其中53%的患者临床症状有改善，并减少了非笛类抗炎药剂量、血沉降低，特别是外周关节炎症状明显改善，但脊柱症状没有变化。但国外也有一些研究MTX对AS的外周与中轴关节炎症均有控制作用，可延缓病情进展［3］。一项为期24周的随机、双盲、对照研究发现使用MTX治疗的活动期AS患者，其晨僵吋间、疼痛指数、自我评估等活动性指标均较安慰剂组改善明显，且副反应与安慰剂组无明显的差异，表明MTX是AS患者一种安全、有效的治疗药物⑷。柳氮磺卩比噪是传统的治疗AS的药物其疗效得到肯定...