上海医保总额预算管理的实践探索郑树忠（上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室上海200051）【摘要】上海在全面实行医保改革之初，开始探索实施医保费用总额预算管理。经过十多年改革实践，逐步建立适应特大型城市医保管理实际需要的医保总额预算管理模式，通过不断完善公开透明、协商协调的管理机制，推进医保预付改革试点，医保费用的增速得到了有效控制，实现了医保基金收支总体平衡的目标，为医保制度的可持续发展提供有力支撑。【关键词】总额预算管理；上海；探索；可持续发展【中图分类号】F840.684C913.7【文献标识码】Adoi:10.369/j.issn.1674-3830.2013.3.5【文章编号】1674-3830(2013)3-24-3TheExplorationandPracticeofTotalBudgetManagementofMedicalInsuranceCostsinShanghaiShuzhongZheng(ShanghaiMunicipalMedicalInsuranceOffice,Shanghai,200051)【Abstract】AtthebeginningofmedicalinsurancereforminShanghai,thegovernmentbegantoexplorethetotalbudgetmanagementofmedicalinsurancecosts.Aftertenyearsofpractice,anoriginaltotalbudgetmanagementmodeofmedicalinsurancecostswhichissuitabletothephysicaltruthofanoversizecityhasbeenestablished.Throughtheimprovementofbuildinganopenedsystembynegotiationandcoordination,theexperimentofpaymentinadvancereformhasbeenpushedonandthemedicalinsurancecostsgrowthhasbeeneffectivelycontrolleddependingonwhichthemedicalinsurancefundbalancecomestrueandthesustainabledevelopmentofmedicalinsurancesystemgetsstrongsupport.【Keywords】totalbudgetmanagement,shanghai,exploration,sustainabledevelopment医疗负担，但是也加大了医保费用管理的难度。加之上海的医疗技术水平处于领先地位，医疗保障待遇长期处于较高水平，社会统筹面临巨大压力。因此，在城保办法实施当年就着手建立医保费用管理制度，2002年开始试行医保总额预算管理。立医院医保费用预付两大阶段性任务，较好地解决了医保基金收支平衡，对保障基本医疗、促进医院适度发展起到了积极作用。2.1完善医保总额预算管理2.1.1初步建立总额预算全过程管理上海实施医保费用预算管理之初，提出了四项基本工作原则：一是坚持以收定支，强化保障目标。按照以收定支原则，确保整体保障制度平稳可持续发展；提高资金使用效率，增加提升保障待遇的有效空间。二是坚持国家要求，兼顾地方特点。严格贯彻落实国家要求，1实施医保总额预算管理的政策背景2001年，上海正式实施城镇职工基本医疗保险制度。与兄弟省市相比具有两个明显特征，一是在设立参保人个人医保账户的同时，将门诊医疗费用纳入统筹支付，二是在启动城保制度之时，就开始实行医保卡刷卡直接结算。这些制度设计，提高了保障待遇水平，方便了参保人就医报销，减轻了参保人的2主要做法和经验在不断的探索和实践中，完成了全面实施医保总额预算管理和公【收稿日期】2013-2-21【作者简介】郑树忠，上海市人力资源和社会保障局副巡视员，主要从事医疗保险管理和政策研究工作。www.zgylbx.com24专题报道结合医保管理实际，积极开拓创新，探索特大型城市医保支付方式的有效模式。三是坚持宏观调控，优化微观管理。宏观调控注重机制引导，做到简洁明了；微观管理注重综合全面，提升精细化、科学化程度。四是坚持立足当前，着眼长远。把解决当前主要问题和矛盾，与医改长远改革目标和可持续发展有机结合起来，注重机制建设，通过政策积累，逐步改善基础条件、形成社会共识、强化各方协同。在具体实施中，配合医改进程，不断调整完善预算管理办法，充分发挥政策导向作用。一是坚持三医联动，推进门诊医疗重心下移和住院医疗重心上移；二是探索分级管理，发挥区县管理优势；三是统筹城乡发展，缩减市郊待遇差距；四是体现公平原则，缩小同级同类医院差距；五是结合区域规划，平衡区域医保资源；六是强化综合管理，通过减少浪费，更好地保障基本医疗。经过数年运行实践，逐步建立完善包括年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算五大核心环节的全过程预算管理办法。2.1.2探...