食管胃底静脉曲张的内镜治疗陈明锴邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060武汉大学人民医院消化内科陈明锴食管胃底静脉曲张出血（EsophagealandGastricVaricesBleeding,EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40％，再出血发生率为50％-80％，病死率为30％-50％[1]。到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3],内镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术（EndoscopicInjectionSclerotherapy，EIS）、曲张静脉套扎术（EndoscopicVaricealLigation，EVL），上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。1.食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5%，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4]。1.2门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE分类和欧洲PALMER分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。中华医学会消化内镜学分会[5]根据食管静脉曲张(esophagealvarices，EV)的大小，将其分为3度：Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者；根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级。但是，以上几种分型并不能为内镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导意义，近年国内在临床上得到广泛认可的是LDRf分型方法[6]。该分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机的选择给出建议；位置（Location，L），代表曲张静脉所发生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲张静脉最大的直径；危险因素（RiskFactor，Rf），表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：（1）红色征（RedcolorSigns，RC）；（2）肝静脉契压（HepaticVenousPressureGradient，HVPG）；研究表明当HVPG＞12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加；（3）糜烂；（4）血栓；（5）活动性出血。2.静脉曲张内镜治疗原则根据2007年AASLD实践指南[10]及2009年中华医学会消化内镜学分会对食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案[5]并结合笔者的临床实践对食管胃底静脉曲张内镜下治疗时机的选择及治疗前后相关准备和处理进行了如下总结：2.1内镜治疗的选择时机：对食管静脉曲张者，原则上都应先采用药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，必要时三腔管气囊压迫止血；出血停止、生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定静脉曲张的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方案。静脉曲张部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗；既往已做过分流或断流手术又复发出血者，或伴有肝癌的静脉曲张出血者应均应行内镜治疗。食管胃底静脉曲张的内镜下治疗通常用于2级预防，但对于肝功能ChildB、C级合并中度以上食管胃底静脉曲张的患者，取得患者同意后可行1级预防。2.2术前患者准备：术前充分沟通谈话，说明手术并发症的严重后果，并发症发生率约10%；建立静脉通道，酌情备血，对大量出血者术前可先行输血、输液等抗休克治疗；酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物；有条件者术前CT门脉成像（从隆...