PDCA循环在危重患者护理记录质量控制中的应用当代护士?2011年7月中旬刊(学术版)?175?※护理管理PDCA循环在危重患者护理记录质量控制中的应用胡玉红摘要目的提高危重患者护理记录书写质量,减少护理记录中的缺陷,使护理记录更加客观,真实,准确,及时,完整,规范.方法将PDCA质量控制工作程序应用到危重患者护理记录的质量管理中,将质量控制前后一年半的危重患者护理记录质控记录分别归纳总结,将缺陷等级,类别进行分项统计分析.结果控制后的护理记录缺陷明显减少(p<O.01),差别有显着性意义.结论PDCA循环能有效降低危重患者护理记录缺陷发生率,提高护理人员的文书书写水平,值得在护理文书管理中推广运用.关键词:质量控制程序;护理;管理中图分类号:R47文献标识码:B文章编号:1006—6411(2011)07—0175—022010年2月4日国家卫生部颁布的新的《病历书写基本规范》取消了一般患者护理记录,但危重患者护理记录不但要求书写,而且作了具体内容的规定ll1.因此,如何加强护理人员的法律意识及自我保护意识,提高护理记录书写质量,减少护理记录中存在的缺陷,仍是值得我们深入研究的问题之一.PDCA是质量控制工作程序,是由美国质量管理专家戴明1954年提出,包括计划,执行,检查,处理四个步骤,适宜范围是质量控制与评价,目标是不断解决与改进工作质量问题,使质量得到持续改进.护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分目,持续质量改进是一种把质量达到更优,更高标准的持续性研究,是现代质量管理的精髓与核心.本院于2009年7月开始对危重患者护理记录质量管理采用PDCA循环模式,取得了满意效果.现报道如下.1资料与方法1.1一般资料本院质控科2008年1月一2010年12月抽查危重患者护理记录共计6999份,其中采用PDCA质量控制前的记录为3218份,控制后的记录为3781份.质控人员均为临床科室护士长和院级护理文书质控专干.质控方法均是根据2004年2月湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规定》,结合《医疗事故处理条例》及《护士条例》对记录的客观性,真实性,准确性,及时性,完整性和规范性进行检查及评定l5.63.2方法1.2.1PDCA循环方法1.2.1.1计划阶段(plan)1.2.1.1.1质控科回顾性总结2008年1月～2009年6月3218份危重患者护理记录的质控记录,把存在的问题,影响的因素按客观,真工作单位:410000长沙湖南省长沙市中医院(长沙市第八医院)收稿日期:2011-03—02实,准确,及时,完整和规范进行分类,并按本院制定的《护理病历书写质量管理办法及评定标准》(注:此标准是本院护理部和质控科参照湖南省卫生厅编写的2004年出版的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》及《护理文书书写规范及管理规定》制定的)分轻,中,重度缺陷,并将数量列举出来,抓住当前重点,加以分析,查找原因.1.2.1.1.2建立科室,部门两级护理文书质量管理组织.科室护士长和科室质控员构成科室护理文书质量管理组织,负责科室护理文书的质量管理,每月内部培训,总结.抽调文书功底强的护士长和院级护理文书质控专干构成部门护理文书质量管理组织,负责全院护理文书的质量管理.质控科每季度开设46学时培训学习,采取全院性大讲课和科室小讲课相结合的形式.1.2.1.1.3部门护理文书质量控制小组根据本院当前危重患者护理记录的实际情况,制定出危重患者护理记录持续质量改进的目标,步骤,项目,要求等.2.1.2执行阶段(do)质控科下发当前主要存在的问题及需要重点整改的内容到科室,科室负责人将内容传达给每个护理人员并遵照执行.科室负责人每日督查,并且根据科室具体情况提出内部整改措施,重点内容,重点人员重点管理.质控科及护理部组织全院护理人员学习文书书写标准,质量检查标准,当前问题分析讲解,典型病历讨论,相关法律法规等相关内容,使护理人员掌握标准,能够发现问题,解决问题,提高法律意识及自我保护意识,加强工作责任心,避免随心所欲.1.2.1.3检查(check)定期检查与随机抽查相结合,终末检查与环节检查相结合,自查,科查,院查相结合.科室要求人人自查,科室负责人每El督查运行病历,对终末病历做到100%质控;部门护理文书质量控制小组根据质量检查标准每月定期对全院各科的护理文书大检查一次,并不定时下科室随机抽查,对终末病历抽查50%危重患者护理记...