重新认识胆肠内引流术临床外科杂志2010年2月第l8卷第2期JClinSurg.February2010.Vo1.18,No.2重新认识胆肠内引流术耿小平[关键词]胆肠内引流术;适应证;Oddi括约肌[】R657.4[文献标识码】c[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.02.001胆肠内引流术是治疗胆道疾病和胃肠道疾病的常见术式,在一百多年的临床应用中,胆肠内引流术式不断改进,同时也随着人们对胆道和胆胰汇合部结构及其功能的深入研究,对手术方式的选择及其利弊也有了更深入的认识.一,胆肠内引流术式变迁目前可检索到最早应用胆肠吻合术为1882年VonWiniwarter实施的胆囊,空肠吻合术治疗胆总管梗阻.1888年Bardenheuer施行胆囊,胃吻合术;同年,Riedel成功实施第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术治疗胆总管梗阻.胆管空肠Roux—Y吻合术是瑞士外科医生C'esarRoux于1893年创立,但刚开始应用于消化道重建.20世纪4O年代初Allen首先将Roux—Y吻合术用于胆道重建引流.近3O年来,在Roux—Y吻合术基础上,发展了各种抗反流手术,包括:延长Roux桥袢.Roux袢加行人工乳头.矩形瓣膜成型等.另外,1965年Warren设计了胆管空肠Werren吻合术,近年来在Werren吻合术基础上发展了改良胆管空肠袢式吻合术.1969年由Grassi最先应用间置空肠吻合术.从历史角度来看,早期仅重视胆肠通道的重建而随后通过临床观察,发现了胆肠反流所致危害并试图通过改进手术技术而加以克服.但从长期随访观察的结果来看,这种术式改进对减少胆肠反流的影响很小.二,早期应用内引流的适应证和治疗目的早年由于对胆胰汇合部特别是Oddi括约肌功能与作用认识不足,临床应用胆肠内引流的手术指征把握相对较宽松,凡是引起胆总管下端梗阻和可能残留肝内胆管结石者均可以采用不同方式的胆肠内引流术治疗,以达到胆肠转流的目的.当时为了简化操作和"就近引流",多应用胆总管十二指肠和胆囊空肠吻合.而针对肝内多发结石则主张"大口径"胆肠吻合,最大限度地扩大胆肠吻合口,以便达到"通畅"引流,作者单位:230022合肥,安徽医科大学第一附属医院普外科?73??述评?使残余结石可能通过吻合口坠落排入肠道.由于当时缺乏很有效的手段明确胆管下端梗阻的原因,原发病灶可否切除,肝内结石分布情况,技术上能否达到联合肝叶切除.所以,很多在现今被认为无需行胆肠内引流手术的患者接受了不同方式的胆肠内引流术,其治疗结果多数不令人满意,因而也引发了我们对胆肠内引流的再认识.三,关于胆肠内引流的问题与思考胆肠内引流主要存在并发症和技术两方面问题,术后主要并发症是反流性胆管炎,吻合口狭窄,癌变和结石形成.对手术并发症的长期观察研究不多,整体发生率和引发癌变的机理并非十分清楚.Tocchi等…随访了1967年到1997年间一千余例胆肠内引流术后患者,比较了胆管十二指肠吻合,经十二指肠Oddi括约肌切开成形术和胆管空肠Roux—Y吻合术的主要并发症发病情况,结果发现胆管空肠Roux—Y吻合术远期胆管癌变率最低(1.9%),但其术后发生反流性胆管炎仍有6.4%;胆管十二指肠吻合癌变率最高(7.6%),其胆肠反流亦达10.9%.另有随访发现胆管十二指肠吻合再手术率达49.4%l2J.由于十二指肠内容物流量较大且为糊状固体,据我们观察其反流症状较其他术式更重,更易引发形成胆管结石.故无论从近期还是远期临床结果看均不宜选用,甚至应该弃用.早年应用此术式是因为操作方便,特别当胆总管扩张时很容易"就近"与十二指肠吻合,因为上述随访结果证实了此术式存在的主要缺点,故现在已很少使用.对早年设计的胆总管十二指肠间置空肠的内引流术式因观察随访病例很少而难以准确评价.从个别远期(20年以上)观察的病例来看,该术式并不能达到设计所想的"生理引流"状态,并有较严重的反流症状和结石形成,加之手术操作复杂耗时,故目前很少应用且不受多数学者推荐.由此可见,胆管空肠Roux—Y吻合应成为推荐术式,其临床疗效相对较好.对于目前较流行的内镜下Oddi括约肌切开指征把握不一,切开深度和技术不一,同时又缺乏长期大宗随访观察的?74?临床外科杂志2010年2月第l8卷第2期JClinsu瑁.February2010,v01.18.No.2资料,评价其应用价值还不够客观,但总体应视其为胆肠内引流,关键要看术后Oddi括约肌功能是否存在.据Tocchi等¨随访资料显示经十二指肠Oddi括约肌切开术后...