BvcwaskjdjT不vbnccvvbvxxxxnnbbv机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年來医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过捉高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋丁•有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越來越充分的条件。中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方而的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准（表1）。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A〜E级，其中A级为最高。表1Delphi分级标准推荐级别A至少有2项I级硏究结果支持B仅有1项I级研究结杲支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包描气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，冇助丁呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。(-)建立人工气道1.经口气管插管操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较羞。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况厂容易失败或出现并发症。经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长吋间机械通气,乂不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，冃清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道痿等严重影响止常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰(如疑有颈椎骨折)。2•经鼻气管插管较易同定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经II气管插管。IIIII非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管吋,仍可以考虑先行经鼻气管插管。3•逆行气管插管术指...