急性呼吸窘迫综合征的新进展天津第一中心医院急救医学研究所崔乃杰一、关于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)定义及诊断标准的进展成人呼吸窘迫综合征(Adulterespiratordistresssyndrome，ARDS）的命名起自1971年，沿用了20年。1992年美国胸病学会(ATS）和欧洲危重病学会(ESICM）联合召开讨论会，共同建议将ARDS中的A改为Acute（急性)，并建议将该综合征划分为急性肺损伤(ACUTElunginjury，ALI）和ARDS（Acuterespiratordistresssyndrome，ARDS）两部分，前者反映该综合征的病生理过程，后者为其最严重阶段。1992年欧美联席会议推荐诊断标准如下：ALI：（１）急性起病；(2)低氧血症，PAO2／FiO2≤300mmHg；(3)胸片显示双肺浸润阴影；(4)肺动脉嵌入压(PAWP）≤18mmHg，或临床除外心源性因素。ARDS：(1)低氧血症，PAO2／FiO2≤200mmHg；(2)其他标准同ALI。1999年我国中华医学会呼吸学会在昆明召开的“全国呼吸衰竭大会”，一致同意上述诊断标准，但增加了一项“应具有发病的高危因素”(见病因分类)。2000年由中国病生理学会危重病医学专业委员会召开的第四届全国危重病医学会议(ICU2000)亦推荐应用上述欧美共识标准。二、ALI/ARDS病因分类与预后关系近年认识到不同病因所致的ALI/ARDS预后不同，大都主张分为直接肺损伤和间接肺损伤两大类：(1)直接肺损伤因素：常见为肺炎、胃内容物吸入；少见为肺挫伤、脂肪栓塞、淹溺肺栓子切除或肺移植后的再灌流性肺水肿等。(2)间接肺损伤因素：常见为脓毒症、严重创伤伴休克及大量输血液；少见为心肺转流、急性胰腺炎、输注血液制剂等。其中脓毒症造成ALI和ARDS的机率最高，约达40%，伴有其他疾病的患者发生ALI和ARDS的机率亦增多。如：酗酒、慢性肺部疾病及血液pH降低等。三、药物治疗进展1．限制液体：动物实验证实，降低左房压可以减轻肺水肿程度。某些临床研究亦支持这一论点。限制液体的目标应是在能提供充分的全身灌注，保持酸碱平衡和肾功能前提下达到的最低水平的血管内容量。若限制静脉内容量后不能维持全身灌流，则应给予液体。目前美国国立卫生研究院(NIH）急性呼吸窘迫综合征网已开始进行限制液体与血流动力学及对ARDS发病过程的影响进行大范围的共同研究。2．肺表面活性物质的应用：肺表面活性物质替代治疗已成功的用于新生儿呼吸窘迫综合征患儿。但在成人患者中应用合成表面活性物质，未取得预期效果。目前正在进行含有重组表面蛋白的新制剂及改进吸入方式包括气管内滴入，支气管肺泡灌洗等的临床研究。3．一氧化氮及其它血管扩张剂吸入：自1993报告吸入一氧化氮有效之后，许多国家应用结果显示疗效可疑，发现吸入NO治疗并不能降低死亡率及减少机械通气疗程。有研究表明此项治疗对氧合改善极小，亦不恒定，肺动脉压仅在治疗第一天略有降低，故目前国际上已不再推荐使用该制剂治疗ALI/ARDS。目前认为该制剂可能在抢救难治性低氧血症方面起急救治疗作用。其它血管舒张剂包括硝普钠、肼屈嗪(hydralazine）、前列腺素Ｅ1和前列环素等亦被证实无效。4．糖皮质激素及其它抗炎药物：临床应用表明在发生ALI/ARDS前或在病程早期应用这类药物无效。最近在2组经其它治疗未见效果的ARDS患者中取得令人鼓舞的结果：16例应用甲基泼尼松治疗者与8例对照组相比，不但有关ALI/ARDS的观察项目有所改善，而且脓毒症情况亦有好转。与对照组相比，甲基泼尼松治疗组肺损伤评分、PAO2／FiO2改善，MOF评分降低。目前NIH-ARDS网正在进行晚期ARDS患者应用类固醇治疗的研究中。5．利多卡因对ALI的防治作用：近年，尤其是2000年又发现利多卡因尚具有明显地抑制中性粒细胞参与多个炎症反应环节(如趋化、粘附及呼吸爆发产生氧自由基等)，减轻全身炎症反应，减轻胰酶引起的肺损伤，及抑制和减轻机体对内毒素的反应等。但由于利多卡因的扩血管作用，血药浓度不得超过5ｍｇ／Ｌ。有进一步研究的前景。四、机械通气进展机械通气是抢救ALI/ARDS最重要的对症治疗方法，因不同时期人们对该综合征的认识深度不同，故所采用的机械通气方式和所造成的“医源性伤害”亦不同。半个世纪以来通气模式经历了压力转换模式——容量转换模式——新的压力转换模式...