附表:编号：（住房和城乡建设部填写）国家级民用建筑能效测评机构申报书申报单位填表日期申报业务范围住房和城乡建设部科学技术司编制二○○八年四月填表须知一、本表应当使用钢笔或者签字笔填写，或者使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表内容应由申请单位如实逐项填写，如遇没有的款项应当统一填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表一式十份，申请时与其他须提供的材料一并报送。为防止证明材料原件遗失，要求一律提交复印件并加盖单位公章。五、申请时需要提供的材料：（一）表明其测评能力的书面申请报告（二）计量认证证书（CMA）及附件（三）中国合格评定国家认可委员会（CNAS）授权的实验室认可的证书及附件（四）技术人员的职称证书、身份证及注册工程师证章材料（五）三年内相关检测业务合同书、检测报告复印件（六）取得相关科研成果的证明材料（七）其他相关材料一、测评机构基本情况（纸不够，可附页）申请单位名称测评机构名称地址邮编在编人员总数人高级职称人中级职称人注册资本金万元仪器设备总（套）数仪器设备固定资产原值万元工商营业执照注册号发证机关经济性质1、测评机构的机构设置（检测部门、实验室及其他机构的情况介绍）2、测评机构或其所在单位是否参与国家级示范工程（包括可研报告的编写、设计、技术支撑等、如果参与须注明内容）3、近五年取得的科研成果二、测评机构业务内容（纸不够，可附页）1、测评机构主要工作2、测评机构近两年来工程检测业绩三、测评单位申报范围：综合能效测评□围护结构能效测评□采暖空调系统能效测评□可再生能源系统能效测评□见证取样检测□法定代表人签字：（公章）年月日四、法定代表人基本情况表姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业测评工作管理资历办公电话移动电话工由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分作简历五、技术负责人基本情况表（□建筑□机构□设备）姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业从事本专业年限监测工作管理资历办公电话移动电话工由何年何月至何年何月在何单位、从事工作、任何职受过何种奖励或处分作简历注：此表格需建筑、结构、设备三个专业技术负责人分别填写。六、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事测评工作项目从事测评工作年限七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度八、所在省、自治区、直辖市建设主管部门（或者国资委）意见负责人签字（盖章）年月日九、专家评审意见负责人签字年月日十、住房和城乡建设部意见负责人签字（盖章）年月日资质证书编号有效期年月日至年月日