社区糖尿病管理模式在奉贤郊区的探索阮亮周瑛(上海市奉贤区青村镇社区卫生服务中心上海201414)【摘要】目的：研究社区卫生服务全科团队对糖尿病患者进行健康管理的效果。方法：对奉贤区青村镇社区卫生服务中心2012年7月〜2015年10月间糖尿病患者健康管理情况进行统计分析。结果：多数糖尿病患者的血糖得到了有效的改善和控制，通过对干预前后指标的对比发现，干预后患者的血糖水平明显优于干预前。结论：对社IX糖尿病患者实施社IX健康管理后有效改善了患者的病状，具有非常关键的意义。因此应不断探索全新的健康管理方式，建设社区健康小屋，指导患者学习自我管理；不断改革健康教育方式，加深患者对糖尿病知识的认知程度。【关键词】社区；糖尿病；健康管理；效果评价【】R473.2【文献标识码】A【】2095-1752(2016)23-0395-02糖尿病己经成为我国一个重要的公共卫生问题。2007年至2008年，在CDS组织下，在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%,成人糖尿病患者总数达9240万[1],近年来，我社IX糖尿病的发病率明显上升，糖尿病血糖控制率、慢性并发症筛查率和糖尿病知识知晓率远远不够，得不到有效控制。怎样将社区现有的卫生资源进行合理的利用，对患者实施有效的健康干预是首要考虑的问题。木文通过对青村镇社区卫生服务平台研究，组织患者、医生和家属的协同合作，针对糖尿病患者实施综合性慢性病管理，其中包括建设电了•健康档案、实施健康教育以及监督服药和饮食运动等，详情如下：1.资料与方法1.1资料数据于统计年鉴和青村镇社区卫生服务中心公共卫生服务报表。2015年我社区糖尿病小屋建档数达到1002例，其中有效管理数945例，剩余57例患者中有4人死亡，46人搬迁到别处，7人失联。具体情况如下表1*2.2健康管理期间患者自我检测情况2012年和2015年，患者每月至少测1次空腹血糖的人数比例分别为15%和55%,每月至少测1次餐后2小吋血糖的人数分别为11%和26%,每3个月测1次糖化血红蛋白的人数分别为12%和39%。3.讨论与建议3.1探索个性化健康管理，提升干预效果生活方式的干预也是我们预防糖尿病患者大血管事件的重要一环［2】。一项糖尿病干预研究在实施吋，通过层层筛选选择了577例糖尿病患者作为研究对象，进行了近二十年的研究发现，577例患者中年龄平均在46岁的人在六年正常生活后有接近70%的人步入糖尿病行列，而经过科学饮食和运动等健康管理生活干预的患者，只有40%左右的人患有糖尿病。所以，生活方式的干预在糖尿病的管理过程中起着非常重要的作用。相关机构应强化对健康管理队伍人员的培训，不断提高其服务能力，吸取发达国家的服务经验，着重关注患者的生活环境、经济情况、文化水平、社会关系以及所属职位等对健康情况的影响并制定针对性的健康干预措施。3.2建立社区健康小屋，引导患者自我管理本中心2012年起建立了社区健康小屋，成立了糖尿病俱乐部，宣传引导慢性病患者特别是糖尿病患者去健康小屋检测，定期奋医务人员对检测结果进行解释，慢性病知晓率和控制率得到了一定的提升。定期冇专业人员提供咨询诊治服务，居民可以随时到这里进行咨询检测及就诊。糖尿病患者一般需要终身维护与治疗。所以，引导患者进行自我检测管理显得非常重要。通过俱乐部形式的健康管理模式，规范了糖尿病患者的就诊及自我管理。3.3创新健康教育方式，提高患者知晓率对糖尿病患者实施健康教育能够有效的控制和管理病症，病人在接受健康教育的过程中可以更深入的了解自身的健康状况，这样才能做出合理的治疗，只冇彻底转变不健康的行为，才能从根本上改善病情，实现自我管理和护理。要不断探索有效的教育方式对患者实施合理的健康教育。许多老年人尤苏是糖尿病等慢性病患者对健康的生活方式并不重视对健康管理的依从性也很差，在开展健康教育过程中达不到理想的效果，因此要根据患者的实际情况创建奋效的健康教育方式，不断研发全新的教育方式，这样才能为糖尿病患者提供科学有效的服务。青村镇社区卫生服务中心家庭医师团队2014年10月起以“健康生活秀”为主题，以生活中的每一个细节为主线，把健康教育融入生活中的每•一天，并由家庭医...