低年资护士护理文书书写存在的问题及提高对策任春碧赵君健周红君屈艳张丽莎(南充市中心医院中西结合肛肠科四川南充637000)【】R197.323【文献标识码】B【】1003-5028(2015)8-0777-01护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,是医疗文件的重要组成部分⑴。内容主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。护理文书书写质量的优劣与否是衡量护理质量的重要标准,是护士基础理论知识水平、护理技术水平、实际工作能力的反映，是一个医院护理工作水平高低的重要标志之一。近年来，随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求［2］。然而，低年资护士因缺少工作经验，护理文书书写仍存在许多不足，需进一步提高。为规范护理病历的书写,提高低年资护士护理文书书写质量，保证护理文书的真实性、客观性、科学性。从2014年1月到2015年1月的住院病历中随机抽取病历978份，由护理质量控制小组对低年资护士护理文书进行质量评价，对存在的共性问题进行分析总结,采取了积极有效的整改措施，并取得了显著效果。现分析如下：1护理病历书写存在的主要问题1丄体温单体温单作为病历首页，记录了病人入院后生命体征的变化，是医生制定治疗方案的参考依据。存在的问题：患者外出无记录；体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；发热体温未按要求绘制；血压监测不全；灌肠后未及时记录大便次数且填写不规范；药敏标记不规范等。1.2医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。规范规定：长期医嘱与临时医嘱需要护-上记录执行时间和执行护-上签字，而实际存在护士代替执行护士签字；漏---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---签字；开具医嘱时间与执行吋间不符以及字迹潦草不清，难以辨认等。1.3护理记录单存在的问题：未能完整地记录患者的病情变化；记录内容千篇一律，无个体差异，不能反映病人的个体特征；医学术语运用不当；缺乏专科知识水平的描述；对发生病情变化而采取的护理措施及护理效果记录不全。1.4手术护理记录单手术室低年资护士易漏签字；手术中追加的器械未及吋记录在手术护理记录单上。2原因分析2.1护理专业知识缺乏低年资护士临床经验不足，缺少观察病人病情的经验，理论不能很好的与实际联系起来，导致护理记录吋出现描述不准确、书写不严谨、重点不突出等不规范现象。2.2低年资护士法律及风险意识淡薄低年资护士对护理记录书写的重要性认识不足，没有意识到护理文书在举证责任倒置中的重要性，护理记录书写缺乏客观性、真实性。2.3工作责任性不强、不严谨部分低年资护士缺乏工作责任心、工作态度不端正，不按规范书写护理文书，观察患者不及时或缺乏观察，懒惰思想严重，字迹过于潦草等。2.4医护双方缺少有效沟通医护记录不一致，因缺少相互沟通，医护之间在记录患者发生病情变化的时间、处理用药时间以及用药效果评估等方面出现差异；护士与护士之间因交接不详，沟通不到位导致部分护理记录缺乏连续性。2.5质量监控不到位护理质控人员未能及吋对护理文书进行跟踪监控，导致低年资护士护理文书书写时态度散漫、不重视。2.6工作压力大护理工作量大，加之长吋间工作得不到休息使护士压力增大，导致护理记录书写质量得不到保证。3对策3.1加强对低年资护士护理文书书写的规范化培训，提高护理专业理论水平。科室可组织每周一次业务学习，每月一次护理查房，组织讨论科室常见疑难病例，提---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---出相应的护理诊断，制定规范的护理措施，要求护士在书写护理记录时要做到实事求是，“写我所做，做我所写”［3］。进一步提高护理文书书写质量。3.2组织低年资护士认真学习相应的法律法规，提高低年资护士的法律意识和风险意识，法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录病人诊治过程的同时，也是重要的法律证据和线索［4］。通过组织学习，分析相关的真实案例，使护士们进一步认识到书写好护理文书，不仅可以提高护理质量水平，也是防范医疗护理纠纷的重要...