冠状动脉旁路移植术治疗老年人冠心病比较研究秦巍刘亚男杜景辰孟昕(黑龙江省医院150036)【】R541.4【文献标识码】A【】1672-5085(2013)13-0160-02非体外循环冠状动脉旁路移楨术(OPCAB)是90年代中期重新发展的微创术式。一般认为，70岁以上冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)病人宜施行常规体外循环下冠状动脉旁路移植手术(CCABGH1］。为证实高龄病人的OPCAB手术可以降低并发症和死亡率，我们回顾性分析了1998年3月至2009年7月收治的连续152例OPCAB手术与88例CCABG手术70岁以上病人的临床资料。一、资料和方法病人中男性186例，女性54例。年龄70-82岁，平均72.3岁。根据加拿大心绞痛分级(CCSCIass)l-3(2.2plusmn;0.4)级，美国国家胸外科医师协会数据库(STS)左主干狭窄(LMS)ge;50%作为诊断标准，其中严重LMS(ge;70%)6例、者11例。1支病变6例，2支病变61例，3支及3支以上病变173例。冠脉内支架术后111例，其中左前降支109例，右冠脉2例。术前139例有心肌梗塞病史。其中陈旧性心梗137例，急性心梗2例。合并糖尿病88例，高血压148例，高血脂84例，脑卒中46例，COPD29例。CCABG组：全身肝素化后(3mg/kg),经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环，主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-Oprolene线连续缝合完成全部远端吻合U，开放升主动脉，心脏复跳后，钳夹升主动脉侧壁，用6-0prolene线完成近端吻合＜＞OPCAB组：147例在气管插管全麻下手术。5例在硬膜外麻醉下行左前胸部小切U手术，余均为胸骨正中切IJ。术中探查见升主动脉粥样硬化病变88例，明显钙化30例，升主动脉扩张14例。全身肝素化(lmg/kg),保持ACT在250-350S。采用心脏局部固定器(CTS),结合头低位及深升主动脉部心牵引缝线(DPRS＞充分显露靶血管，切开冠脉后局部应用分流栓营造无血的吻合环境。完成远近端吻合后，鱼精蛋白中和肝素。其中4例在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环下手术。234例采用左乳内动脉(LIMA｝与前降支(LAD)吻合，根据病变位置，靶血管条件等因素采用大隐静脉(SVG)作后降支(PDA)或左室后支(PL)及钝缘支(0M)或(和)对角支(DG)之序贯吻合，近端与升主动脉吻合。6例因术前急性心梗，年纪大等因素采用全静脉化旁路移植。统计分析：采用SPSS8.0版本统计软件对数据进行处理。计量数据用均数p|USmn;标准差表示，均数之间的比较用t检验。计数数据比较用X2检验。p《0.05为差异显著性标准。二、结果92例体外循环72-262min,平均128min.升主动脉阻断43-154min,平均73min。术后呼吸机辅助8-34h,平均12b。术后48h内常规静脉应用硝酸酯类及正性肌力药物(多巴胺/多巴酚丁胺)。术后9例因严重低心输出量综合征而行IABP支持。术后二次开胸止血8例，脑血管意外3例，急性左心功能衰竭4例，肾功能不全4例，胸骨愈合不良3例。OPCAB与CCABG组各死亡1例，死因分别为室颤和低心输出量综合征。余者均痊愈出院。随访3个月一24个月，3例心绞痛复发，余者心绞痛症状消失。51例行UFCT检查，提示远端吻合口均通畅。158例复査超声心动图，提示左室收缩功能均有不同程度的改善。三、讨论在缺血性心脏病，OPCAB避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤。与CCABG相比较，OPCAB保护心肌的优势在于：①心脏不停跳可维持冠脉灌注压。②在切开冠脉吻合期间，应用中空的冠状动脉分流栓保证冠脉远端有血流供应。③不停跳心脏的血流分布接近生理状态，并可根据手术需要，及吋恢复严重缺血区的供血。老年病人常合并升主动脉粥样硬化病变，OPCAB避免了主动脉插管所致的粥样斑块脱落栓塞［2】。近年心脏稳定器和手术技术的完善，使多支病变OPCAB术的安全性得到保障。在跳动的心脏表面进行血管吻合，为减弱心脏跳动幅度及获得吻和部位的无血视野，我们采取如下措施：①将心肌稳定器(CTS)置于后降支、钝缘支吻合区域固定靶血管，使局部处于相对静止状态。②控制麻醉深度或给予beta;受体阻滞剂。③使用冠状动脉分流栓(shunt)，使远端心肌可得到部分血供。④采用头低右旋位和深部心包牵引缝线显露心脏下壁和侧后壁血管。OPCAB避免了体外循环所致炎症反应、血细胞破坏、气栓、血栓等损伤。术中生理性血供有助于肾、脑、肺等重要器官的保护[...