脑出血微创治疗中如何防范风险提高疗效【摘要】过早手术增加病人再出血或继续出血的可能。将血压控制在150〜lOOnmiHg左右，能减少血肿扩大及术后再出血。术前尽量不用廿露醇治疗，如果需要可用速尿40mg静注。对于顶额枕叶的血肿可用颅骨的正中线定位，较眼耳线定位更可靠。直接进针到血肿中心部位的方法有些不妥，易引起再出血。先进针于血肿边缘，将血肿周I韦I析出的血清和自溶的早期出血引流出来。迅速减小了血肿体积，减轻血肿对脑组织的压迫,将血清中的凝血酶引流出来，减轻了脑水肿的程度，抽吸点距出血点较远,减小了再出血的可能。较大血肿多主张两针穿刺对冲引流。早期对冲引流不妥，对流冲洗使血肿中心的积血很快引出，出血点失去保护易引起再出血，且引流不均，两针外I韦I积血易残留。两针距离远点，各自引流，血肿缩小后再对冲引流更为安全彻底。【关键词】微创；医疗纠纷；血肿中心；出血点；凝血酶；血肿边缘【中图分类号】R722.15+1【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2012)11-029-02近儿年脑出血的微创逐渐普及，治疗效果逐渐得到共识，我院从2008到2012年共进行脑出血微创清除术300余例。现总结经验教训有几点心得:1病例的选择和术前谈话1.1对于意识清晰，功能受损较轻，愈后较好的病人，应尽量内科保守治疗，包括基底节区出血脑叶出血小于30毫升，丘脑出血小脑出血小于15毫升，这类病人如选择手术并不能明显改善病人愈后，而病人家属期累值较高，万一病情恶化或疗效不满意极易引起医疗纠纷，对于发病时间短，病情有恶化可能，应有手术和保守治疗的两手准备。1.2对于嗜睡至浅昏迷的病人，功能受损较重，保守治疗疗效极差，且死亡率较高的这类病人，应选择微创手术。包括基底节出血30~60mml,丘脑出血15~30mml的病人。术前谈话应客观、诚实、说明手术的必要性和优点，更应说明手术的局限性和风险，避免病人家属误认手术是万能的。1・3对于中深度昏迷，特别是高龄，身体素质差的病人应该先选择微创手术。这类病人不能承受开颅手术，保守治疗死亡率极高，几乎无存活可能，只有选择做微创手术。详细说明手术的必要性和风险，不能保证疗效承诺，充分征求病家意见，了解病家真实想法，让病家独立选择。2手术时机的选择及术前治疗准备关于手术时机，目前观点不太一致，有人主张手术越早越好，有人主张应在发病后6小时，甚至24小时之后手术更好，本人认为应根据病人具体情况，尽量晚些时间手术，过早手术不仅增加病人再出血或继续出血的可能，由于时间过早，尤其是发病3小时内的病人，出血可能并未停止,术后出血部位压力梯度增加，引发再出血或出血更难停止。另外早期血肿凝固，易引流不畅，病情加重，使病家误认手术所致，引起纠纷。如病情允许，不如6小时后或更长时间后手术。对于相对较轻的病人，术前应复查CT,观察血肿是否肿大，因部分病人尽管临床病情未明显加重，但血肿却有明显扩大，手术后CT血肿较前扩大，引起家人不理解，诱发纠纷。而対于中深度昏迷特别是有脑疝早期表现的病人，因尽早手术，以期挽救病人生命。关于术前病人术前血压的控制水平，一般认为血压不高于200〜20mmHg,不降压处理。人们普遍担心，降低血压可降低脑灌注压，从而加重TSH的血液供应障碍，过度降压有可能加重脑缺血，对病人功能恢复不利。本人体会将血压控制在150〜lOOmnillg左右为益，有望抑制超早期血压增高一活动性岀血f颅压增高一血压更高的恶性循环，既有利于控制血压，又能减少血肿扩大及术后再出血的机会，避免了血肿扩大或再出血对病人预后不利影响，如果有条件监护颅压变化，并注意维持足够的脑灌注压，效果会更好。术前尽量不用甘露醇治疗，如果需要可用速尿40mg静注，即能降低颅内压又能控制血压。尽管TSH在24小时内可有水肿发展，但在此期间,突出的矛盾仍为血肿本身对组织的压迫及持续出血、血肿扩大导致的脑疝。廿露醇能有效降低颅内压，且使血压短暂升高，从而血管内压力与血肿周围的压力梯度增加，诱发或加重出血，甘露醇使用后病人临床表现短暂的平稳甚至减轻，术后病情表现不减轻或加重，易引起病人家属的误解,另外甘露醇降低颅内压减小了血肿内压，使血肿引流慢且不彻底...