制表说明：1、本检查记录是为年度对医疗机构进行第一次放射卫生监督检查使用。2、对需要立案查处的，应另作《现场检查笔录》。3、表中染色部分为检查提示，在制作完成后应删除。4、本检查记录可事先打印，也可在现场使用电子版在检查完制作。提倡在有条件的地方使用电子版现场制作。5、如要使用在发在不妥或须增加内容的，请及时与本人联系。卫生行政执法文书---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---放射卫生监督检查现场记录第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：县卫生局检查时间：年月日时分至年月日时分检查地点：县卫生局卫生监督员（行政执法证号：苏G）（行政执法证号：川G）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、机构及人员资质情况（一）《放射诊疗许可证》登记号：效期至年月日年度是否校验：是否更变法定代表人后未进行变更：是否超出许可科目开展诊疗活动是否将《放射诊疗许可证》公示在显眼处（二）人员执业资格现有放射工作人员人，取得《放射工作人员证》的人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查X线诊断报告书、门诊日志）：（三）是否存在超出许可范围开展放射诊疗技术服务：（四）是否存在未取得《医师执业证书》（临床类）、《放射工作人员证》从事放射诊疗技术服务：检查方法：抽查上月放射工作人员的门诊日志及X线诊断报告书10份，是否存在使用非卫生技术人员。二、科室检查1、放射科所在建筑物名称层数一楼/中、一角2、机房相邻上下东西南北机房面积M2;3、防护设施:主墙厚度CM、副墙厚度CM，墙材4、主机（一）名称型号额定负荷KVmA用途：拍片、透视卫生行政执法文书放射卫生监督检查现场记录(续页)第页共页生产商出厂时间年月，使用时间年月；主机（二）名称型号额定负荷KVmA用途：拍片、透视；生产商出厂时间年月，使用时间年月；5、是否在放射诊疗场所入口处设有电离辐射警示标志：是否有工作指示灯：机房门是否是铅板门：观察窗是否是铅玻构成：是否是隔室控制：6、卫生设施：是否设有通风窗：是否设有机房空调：机房内是否存有杂物：7、上年度防护监测是否合格：主机性能检测是否合格：（检查提示：现场查看卫生监测报告书）三、个人防护1、防护设备配备：铅防护镜副；铅手套副；铅围裙条；铅屏风块；---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---铅围脖块；铅皮块；2、防护设备使用情况：放射工作人员是否穿戴必要的防护用品：病人非检查部位是否进行有效屏蔽：必要的陪护的是否进行有效屏蔽：3、放射工作人员是否正确佩戴和交换个人剂量元件；4、是否有儿童/孕妇/育龄妇女温馨提示检查方法：现场查看防护设备用品数量和放射工作人员检查时穿戴的防护用品品种，询问受检病人在进行检查时穿戴的防护用品及品种四、“两档”建立姓名从事放射工作时间是否建立健康档案是否建立个人剂量监测档案就业前是否体检最近一次体检时间距上次体检是否超过两年最近一次培训被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：时间：年月日---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---