一例脑梗塞合并风心病患者的药学监护吴玲1.辽宁省大连市开发区医院药剂科，大连市116600；2.辽宁省大连市中心医院药剂科，大连市116033【摘要】目的：通过临床药师对患者的用药实施监测，保障脑梗塞患者用药安全有效。方法：临床药师对一例脑梗塞合并风心病患者住院期间用药进行密切观察，重点监测华法林的用法。结果：通过临床药师对患者用药情况的监测，提高了患者用药的安全性，特别是华法林的使用安全性。结论：临床药师的药学监护，有利于患者的用药安全。关键词：脑梗塞；风心病；房颤；华发林;临床药师;合理用药脑梗塞是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群。治疗原则为：1，尽早恢复脑缺血区的血液供应。2，防治缺血性脑水肿。3，加强监护和护理，预防和治疗并发症。4，早期给予系统化及个体化康复治疗。治疗主要包括一般处理及特异性治疗。一般处理包括调整患者的呼吸、心脏功能、体温控制、血压控制、血糖控制及营养等方面。特异性治疗主要是指改善脑血循环，包括溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容和扩血管，以及神经保护等治疗。[1]在使用溶栓、抗凝等药物时易增加出血风险，临床药师通过对本例制定药学监护计划，协同临床医师优化给药方案，有助于减少药物不良反应，提高患者用药安全性有重要意义。1病例介绍患者,王某,女,67岁以“左侧肢体活动不灵3小时”为主诉于2010年12月4日入院。患者入院3小时前无明显诱因晨起时发现左侧肢体活动不灵，不能持物及行走，言语不清，不伴头晕及头痛，无恶心及呕吐，伴饮水呛咳，无尿便失禁，故由家属送至我院急诊，急诊行头CT提示右侧额叶、左侧额叶及双侧侧脑室旁多发脑梗塞，并收入院。2006年发现风心病，日常轻度体力活动不受限，自服地高辛、美托洛尔、通心络胶囊治疗。患3次脑梗塞，均未遗留后遗症。既往史:否认高血压病、糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。查体：T：36.0℃P：84次/分R：14次/分BP：150/110mmHg，心界略大，可闻及二尖瓣收缩期及舒张期杂音，肺腹未见异常。神经系统查体：嗜睡，言语欠清，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，左向凝视麻痹，左侧额纹浅，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，腱反射对称，左侧病理征（+）。辅助检查：急诊头颅CT示：右侧额叶、左侧额叶及双侧侧脑室旁多发脑梗塞。既往心脏超声：1.风心病，联合瓣膜病；2.升主动脉增宽；3.左房大；4.肺动脉高压；5.左室收缩功能减退。随机血糖7.67mmol/L，FIB2.85g/L,血常规正常。心电图：房颤。初步诊断：1脑梗塞；2风心病，联合瓣膜病，心功能Ⅱ级。2主要治疗过程和临床药学监护2.1药物治疗过程患者老年女性，既往风心病、脑梗塞病史，存在再发缺血性脑血管病的风险，结合患者的病情，临床医师及药师根据脑梗塞的治疗原则，提出首日治疗方案：1，降纤：0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射剂10BU，st，静滴；2，营养神经：0.9%氯化钠注射液250ml+小牛血清去蛋白注射液20ml，qd，静滴；3，利尿降压：氢氯噻嗪片25mg，qd，口服，螺内酯片2mg，qd，口服；4，强心：地高辛片125ug，qd，口服；5，改善循环：刺五加注射液0.5g，qd，静滴。患者入院第3天，查头CT提示：1、右侧颞叶和右侧基底节区提示大面积脑梗塞；2、脑脱髓鞘改变，考虑病变血管为大脑中动脉上干、下干、穿支动脉，结合头CT提示脑组织水肿，给予甘油果糖注射液250ml，q12h，静滴以脱水，降颅压治疗，维持足脑灌注和预防脑疝发生。病人房颤病史，建议口服华法林抗凝治疗，降低再发栓塞的风险，向家属交待华法林使用期间有出血风险，每3-4天检查凝血系统，家属同意用药，此时患者国际标准化比率（INR）值为1.04，根据INR值，给于患者华法林钠片3mg，qd，口服，三天后复查INR值，根据INR值调整华法林用量。患者入院第6天，复查INR值为1.63，继续给于华法林原剂量口服。患者家属诉近2日患者痰量较多，为避免由于长期卧床误吸所引起肺炎的发生，建议家属给予病人翻身、叩背，并急查血常规。急查血常规回报：白细胞9.64×10...