PBM模式在我国医疗行业中应用探究［摘要］我国医疗行业存在许多问题，以药养医机制的存在又加重了医保基金的支付压力，国家迫切希望控制医保费用的支出，避免卫生总费用的无效使用。因此，文章对医疗福利管理(PBM)模式进行研究及国内相关公司试点情况进行了分析，探索PBM在国内发展存在的问题，总结PBM模式对我国的借鉴意义，从而推动我国医疗健康行业的发展。［关键词］医药福利管理；以药养医；医疗保险[D0I]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.15.0671引言2009年，国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。该《意见》提出了'‘建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。但是,新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀髙，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。医药福利管理(PharmacyBenefitManagement,PBM)正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。医药福利管理起源于20世纪60年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行PBM业务的实践情况及PBM公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国PBM模式对我国的借鉴意义。2PBM的功能体系美国的PBM模式经过几十年的发展，相关的服务已经趋于完善。同时，由于美国存在数十家PBM公司，各自的业务不尽相同，存在着各自的特点，因此在发展的过程有些许差异性，而对于一个功能体系较为完备的PBM公司来说，基本具备如下几种功能：2.1药品目录管理药品目录管理是PBM公司管理药品利益的核心，并且为了鼓励疗效更好、价格更低的药品进入药品目录，PBM公司通过第三方的医疗专家小组评价和制定药品目录。药品目录可以分为开放式的药品目录和封闭式的药品目录。开放式药品目录列出了推荐的药品信息和相对应的费用信息以供医生参考，这些药品的费用通常是由保险公司和个人共同负担的，而在推荐的药品中又通常是由自付费用较少的药品组成。封闭式药品目录只包含经过批准的药品，并且也只有目录中的药物才能够获得保险赔付。由于市场上相同规格的药品种类很多，制药商通常都想将自己生产的药品纳入药品目录中，这样才会获得更高的市场份额。那么PBM公司就可以利用药品目录工具与制药商进行协商，获得折扣药价。并且PBM公司的市场份额越大，它与制药公司的谈判能力就越强，就越能获得更加低折扣的药价。另外，PBM也能帮助医生管理患者的处方集。医生每天会面对多位患者，不同的患者由于属于不同的保险计划，就有可能会有不同的药品目录，医生记住所有的药品目录变得异常困难，因此PBM就会根据不同患者为医生推送合适的处方集，帮助医生选择合适的药品。同时，一些规模较大的PBM公司还拥有自己的药剂师，为医生和患者提供用药方面的指导。2.2药品邮购服务PBM基本均会为患者提供药品的邮购服务，这项业务的基础是建立广泛的药品销售网络，从而使得药品的流通渠道层级变少达到药品价格降低的目的。一般而言，对于高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常会提供3个月左右的用药量，并且在票据系统中记录下这些数据，从而确定哪些药品的供给量比较大，进而能够通过向药企大量订购药品获得折扣后给予患者一定的折扣优惠。另外，PBM在处理药品订购的处方单据时，会通过系统自动审核这些药品是否包含在患者保险计划的药品目录中，同时会有专业药剂师团队审核药品之间是否有相互作用从而影响患者的健康，然后药剂师会将注意事项写在药品标签上后再对药品进行包装和邮递。2.3电子处方PBM具备完...