外科医生读片:技能、技巧与决策当医生难,当外科医生更难。没有思路,就没有出路。适者生存,要以变应变;谋求发展,要主动求变;追求卓越,要险中求胜。医疗纠纷光防不行,医疗纠纷是防不胜防的,是不可能绝对避免的;医疗纠纷要攻防结合,要不断创新,不断提升实力;业精于专,方显卓越。安全哲学应是发展的哲学。邓小平:“发展才是硬道理。”张文木将军:“中国的安全哲学不应只是生存的而应是发展的哲学;中国的国际政治学也不应是自守家门而应是面向世界、面向未来和面向现代化的学说。”[1]发展应该是全方位的,其中一个重要的方向就是医学影像。影像是医生的第三只眼睛。第三只眼睛看世界有“超凡脱俗”力量:看到肉眼看不到的东西;比肉眼看的更深入、更细致。第三只眼力量的根本在于“心明眼亮”,只有心明才能眼亮。如何才能心明?心明贵在精通,一门精,多门通。一门精是指精通自己的本专业,多门通指了解与本专业相关的专业。影像在外科决策方面的作用,肯定离不开影像医生的帮助,但这不能代替外科医生自己读片。有人说外科医生读片的有三个层次:只会看影像报告单;看照片,参阅影像报告;只看照片,不看影像报告。三个层次也可说是外科医生读片必然经历的三个阶段。当你什么也不会看时,只能看影像报告单;当你有一些读片知识和经验之后,就又看照片,又读影像报告;当你有了丰富的读片知识和经验之后,自然就只看照片,不看影像报告了。最后一个层次应该是我们外科医生追求的目标,为什么呢?因为,外科医生读片与影像医生读片有诸多的不同。首先,读片的目的不同。影像医生读片的主要目的是确定诊断或排除病变。而外科医生读片的目的是多方面的,确定诊断只是其中之一。外科医生读片跟治疗目的有关。首先是定位,病变在哪个部位或器官?其次是定性[3,病变若是肿物,就要定是囊、实性还是混合型?是良性还是恶性?是原发还是继发?肿瘤的血管与血运情况[4]?病变若是“液体”,就要定是血、胆汁、胰液、尿液、渗液或脓液?第三是定量[4],大小?多少?宽窄?厚薄?第四是定关系,局部重要器官的毗邻关系?病变的立体构象?这四定有助于切除可能性的判断;手术入路的选择;手术方式的确定;手术风险的预测等。其次,读片的优势不同。外科医生读片具有影像医生不具备的三个优势。第一是临床知识优势,外科医生用临床知识去读片,用病理知识去找病灶;第二是信息优势,外科医生手上有几种影像资料的互相参照、比较异同、相互印证,另外,还有实验室资料供参考,而影像医生一般得不到如此多的资料;第三是实践优势,外科医生通过临床-影像-病理对照,可获得更多的直接的实践经验和智慧。这三个优势造成二者在知识方面不对称,在信息方面不对称,在经验不对称,其结果是导致读片的结果也存在差异。第三,读片的背景不同。影像医生一般只就自己专业所见做出诊断,而外科医生面临的是复杂多变的影像诊断。同一个病人,一家医院的几种检查结果不一致,一种检查几个医生的意见不一致,几家大医院的影像诊断不一致。外科医生该信什么?不该信什么?该信谁?不该信谁?但外科医生必须做决策。因此,外科医生必须有自己的影像诊断。这样做丝毫没有不尊重影像科的意思,而是外科决策的必然要求。这要求外科医生能读多种影像照片;能对多种影像的不同诊断有取舍的采信能力。这就需要培养外科医生读片的知识、技能、技巧和艺术。任何技能都是以知识为基础。知识是读片的基础。外科医生读片需要专业基础;大体解剖学基础;大体病理学基础;医学影像学基础和读片的基础知识。读片要掌握影像技术的物理学原理。成像原理比影像诊断知识更重要。医学影像学在本质上是利用各种成像技术反映患者的解剖、生理、病理、功能、代谢的改变;掌握各种医学影像学技术的基本原理、优缺点、适应证和禁忌证。任何技能都是有方法的,同样,读片技能也存在方法问题。李坤成认为读片的方法[20]:“首先注意技术条件,全面观察摄入内容,重点分析异常改变,结合临床做出诊断”。影像重点分析的要点包括:“⑴大小;⑵形状;⑶边缘;⑷境界;⑸密度、信号强度、放射性浓度、回声强度等;⑹均匀度;⑺部位;⑻数目;⑼分布;⑽功能及代谢变化;⑾与邻近器官组织的关系;⑿造影增强改变”。横断面和冠状面结合分析,冠面可减少...