妊娠结核病的诊断及治疗R714.25A1672-5085(2011)04-0092-02【关键词】妊娠结核病诊疗一、诊断妊娠期某些生理反应可能掩盖合并结核病后的一些症状和体征，因而诊断本病要依靠客观检查，主要包括以下4个方面：1.结核菌素试验结核菌素试验仅用于检测结核杆菌感染而非检测结核菌存在。旧结核菌素(OT)是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出的结核菌代谢产物，主要含结核蛋白，为一种粗糙的混合物。结核菌纯蛋白衍生物(PPD)则更为精纯。目前常用5TU，1TU。妊娠本身并不影响PPD试验的敏感性。初次PPD试验阴性者，应在停止各种治疗后数周重复PPD试验。目前无证据表明PPD试验对母亲胎儿有害。2.X线诊断对PPD试验阳性的孕妇，尚需行胸部X线检查以确定有无活动性肺结核。若摄片或胸透显示有淋巴结肿大、多发性肺内小结节状浸润、单侧或双侧肺上叶内多形性病灶、空洞形成等改变，均提示有活动性肺结核存在的可能。值得注意的是对孕妇进行X线检查时应特别注意对腹部胎儿的保护，以避免放射线对胎儿的损害。3.细菌和(或)病理学检查对于X线检查阳性或可疑阳性的孕妇，应尽可能获取可疑感染部位标本，如痰液、脑脊液、胸腔积液、浅表淋巴结、肺组织等，并作进一步结核杆菌培养和(或)病理组织学检查。抗酸杆菌染色(Niehl-Neelsen)检测到抗酸杆菌，一般即可诊断为结核杆菌感染。阴性结果者并不能肯定排除结核病。对可疑感染部位标本也可行结核杆菌培养，尤其是快速结核杆菌培养，具肴快速、敏感的特点，或行组织标本病理组织学检测，辅助以抗酸染色，若发现典型的干酪样坏死组织或发现抗酸杆菌，即可确诊结核病。4.其他近年来发展起来的血清免疫学、CDNA探针、聚合酶链反应(PCR)已用于结核病的诊断中。CDNA探针特异性高，但是开展技术要求高、复杂，尚难作为临床常规检测的方法。血清免疫学方法目前较多的是用于检测结核杆菌感染的血清抗体(属IgG)，虽较敏感，但特异性不高。多数文献报道PCR可检测到10～100条人型结核杆菌的DNA，甚至可检测到1fg结核杆菌DNA，它具有敏感性高，方法快速、相对简便，特异性较高，但尚需在防污染以避免假阳性、设计具有更高特异性的引物等方面不断改进，发展和完善。二、治疗1.妊娠期活动性结核病的治疗妊娠期活动性结核病的治疗仍以化疗为主，化疗中应特别注意合理适当的选择抗结核药物，以保证胎儿安全，避免对胎儿的生理功能和发育的损害或影响。目前认为妊娠结核病与一般结核病的治疗是相同的，即必须遵循早期、联合、规则、适量和全程的原则。异烟肼：异烟肼(INH)为孕期广泛使用的抗结核药物。虽然它可以通过胎盘屏障，但未发现有明显致畸作用。美国公共卫生健康机构70年代研究显示，14例孕妇分别给予INH和RFP治疗5～7月，INH和EMB治疗8～18月，结果11例正常分娩，11个婴儿均成活(除了3例孕妇选为药物流产试验)。未发现任何并发症和胎儿畸型。利福平：由于利福平(RFP)能抑制DNA依赖的RNA多聚酶，尤其既往动物实验证实妊娠3个月内应用RFP有致畸作用。因而人们顾虑它会干扰或影响胎儿的发育和生长，产生畸型，尤其在妊娠头3个月内应用。畸变包括肢体残废、中枢神经系统病变和出血等。但近年来，Sinder分析文献报道442例妇女共计446次妊娠期间接受RFP抗结核治疗，先天性胎儿畸型发生率为3.35%，认为属于正常人群胎儿畸变范围之内，似乎提示人们不必过多优虑RFP抗结核治疗中的致畸作用。乙胺丁醇：乙胺丁醇(EMB)是孕妇并发结核病常用的三个药物之一。氨基糖苷类药物：主要包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等，最为常用的为链霉素。吡嗪酰胺：吡嗪酰胺(PZA)常作为第一线的抗结核杀菌药物。尽管某些国际组织如国际防痨联盟将PZA作为妊娠结核病治疗的常规用药，但是目前尚未见有研究报道证实它在妊娠期间应用的安全性。2.妊娠并发多重耐药结核菌感染的治疗随着多重耐药结核菌(Mutiple-drugresis-tancetuberculosisbacteria，MDR-TB)的出现，妊娠妇女结核病的治疗，时常需要应用第二线抗结核药物，但是目前存在有对第二线抗结核药物的不良作用不甚了解的困难。50年代和60年代，PAS常与INH联合用于抗结核治疗。PAS主要有胃肠不良反应，且妊娠期间很难耐受这一不良反应。...