三尖瓣置换术9例临床分析作者：丁树盛*，吴观生**单位：贵阳医学院附院心脏外科，贵州贵阳550004【摘要】目的：探讨三尖瓣置换术的临床效果。方法：在体外循环不停跳情况下行三尖瓣置换术。结果：2例患者住院期间死亡，7例出院;6例随访3月~6年，生存良好;1例失访。结论：三尖瓣病变程度、手术吋机、瓣膜选择及置入部位都将影响手术效杲。【关键词】三尖瓣；心脏外科手术；临床研究三尖瓣置换术(TVR)因其围术期死亡率高，术后血栓发生率高,远期效果较差，一直是瓣膜外科中使用较少的手术方式，约占同期瓣膜置换的2%左右。现对心脏外科2003年9月〜2009年9月收治的9例TVR患者的临床资料进行分析，对其手术适应症、手术方法、瓣膜选择及疗效等进行讨论。1临床资料与方法1.1临床资料本组9例为单纯TVR患者,男性4例,女性5例;年龄(36.1+11.2)岁;Ebstein畸形4例，风湿性心脏病1例，感染性心内膜炎(IE)4例。本组患者均有不同程度的心功能不全表现,心功能(NYHA)II级2例，III级3例,IV级4例。在IE病例中,血培养阳性2例，均为金黄色葡萄球菌。X线胸片显示，先心病和风心病以右心系统增大为主，IE病例心影增大改变相对不明显。心电图显示：窦性心动过速5例，心房颤动2例，早搏1例，左心室肥人劳损2例，右心室肥人劳损4例，右束支并左询分支传导阻滞2例，预激综合征1例。超声心动图提示：IE病例中瓣脱和心内膜赘生物形成4例，发生率100%,均只累及三尖瓣;在Ebstein畸形中，右心系统扩大为主，隔瓣、后瓣不同程度下移约1.5〜3.0cm,均有里度~极重度三尖瓣关闭不全。1.2手术方法手术均在全身麻醉、浅低温或常温体外循环不停跳下进行，其中急诊手术3例,均为IE患者,择期手术6例。本组4例患者(Ebstein畸形2例，IE2例)保留三尖瓣隔瓣叶，余者均切除瓣叶及瓣下结构，原位置换8例，房位(人工瓣环部分置于冠状静脉窦外侧的右心房壁)置换1例。均采川带垫片间断褥式缝合固定人工瓣，先在三尖瓣环做好间断褥式缝线，下瓣后以靠近koch三角处先打结;使用牛物瓣1例，机械瓣8例。2结果2.1早期临床结果术后住院期间死亡2例，死亡率22.2%(2/9),均为Ebstein畸形，术前心功能IV级，全身状况极差,肝、肾功能不全(尿素氮38mmol/L，肌Sf400μmol/L),分别于术后第5天和第12天死于低心排血量综合征及心源性猝死，其中1例术后出现III度AVB;另有1例因肾功能衰竭，经济困难自行要求出院，其余患者均痊愈出院。全组患者呼吸机辅助时间7〜24h,平均(12.6+5.2)h,术后住院12〜31d,平均(14.7+3.8)d。2.2随访结果7例出院患者，门诊随访3个月〜3年，失访1例。心功能恢复至I级4例，I【级2例，所有患者生存良好，无抗凝并发症。3讨论在多个心肌瓣膜病变的患者小，合并的三尖瓣病变多通过三尖瓣成形术进行矫治，需同吋行TVR的患者较少见，单纯三尖瓣病变需要置换者更少见［1］。一-般来说只有对严重器质性病变，包括瓣叶及瓣下结构，考虑成形很可能失败或无法成形者才考虑行TVR,本组患者仅占同期瓣膜置换总例数的2.78%(9/324)o3」手术适应症业界对TVR尚无统一的手术指征，手术医师多以临床经验判断。木组病例，无论是Ebstein畸形述是IE,术前的临床症状都比钱严重，而且超声心动图均提示重度或极重度返流，心功能处于失代偿阶段，有明确的手术适应症。因此认为，当三尖瓣病变症状明显时，如果成形手术不满意或判断无法成形时，应及时、果断行瓣膜置换术，保证术后右心功能的恢复。3.2手术时机对于不同病理类型的TVR最佳手术年龄有很大的差别，不同的时机对术后的存活率及近、远期效果均会有一定的影响。此类患者术前由于有长期右心衰竭，部分患者有心源性恶病质，必须积极治疗，应在临床症状明显改善并稳定2周后再行手术治疗［2,3］。另外，在孤立性的三尖瓣病变中，可以将指征适当放宽。如何确定手术的最佳时间，必须认真分析和权衡手术的固有风险，进行密切临床观察，既要考虑每个病例的特殊病情及采用特定的方式，同吋要考虑病人的总体健康状况，自身的愿望，病情复杂程度和不同瓣膜损害所带来的各种挑战和策略［4］。因此认为，吋机把握应该个体化。本组死亡2例患者心功能IV级，全身情况极差，或许与手术吋机过迟有关。3.3瓣膜的选择在TV...