2021年某县关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的工作方案为进一步加强全县医疗保障基金监管，保持对欺诈骗取医疗保障基金打击的高压态势，加快形成医疗保障基金监管长效机制，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，按照《国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔2021〕20号)及省、市相关文件要求，结合我县实际，特制定本专项整治行动方案。一、工作目标充分发挥各部门职能，综合运用司法、行政、协议等手段，深挖欺诈骗保行为，持续保持基金监管高压态势，加大案件查处和典型案件曝光力度,做到“查处一起、震慑一起”，努力维护全县医疗保障基金安全。积极树立先进典型，发挥示范引领作用。二、组织领导成立由县政府分管领导为组长，有关部门负责同志为成员的专项整治行动领导小组，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。组长：XXX副组长：XXXX成员：XXXXXXXXXXXXXX领导小组下设办公室在县医疗保障局，负责日常工作的统筹协调，办公室主任由周云立同志兼任。三、聚焦重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为（附件2-4）。规范定点医药机构医药服务和收费行为，落实医保经办机构内控制度，针对手工报销账目进行核对倒查。加强参保人员就医管理，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围。四、责任分工医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件时开展侦查；卫生健康委部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。五、工作部署本次专项整治工作自2021年5月至12月，总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查三个阶段。（一）动员部署阶段（2021年5月14日前）旗医保、公安、卫生健康部门成立联合专项整治领导小组，召开打击欺诈骗保专项整治调度会，细化治理举措，明确责任分工，保证工作成效。（二）自查自纠阶段（5月14日至5月底前）旗医疗保障局和卫生健康委组织医疗保险服务中心、定点医药机构对照聚焦重点开展自查自纠和整改落实，自查自纠相关数据的起止时间为2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围所有欺诈骗保的医药服务行为和医药费用（附件2-4）。自查自纠结束后，各定点医药机构将自查报告（纸质版和电子版）于5月28日前报送医保局基金监管股202室。自查报告列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，并向旗医疗保障局、卫生健康委行政部门做出不再违反的书面承诺。各医药机构应主动申退违规资金，经医疗保险服务中心复核后退回基金账户。自查未发现问题的，下一步将作为市医保局重点抽查检查对象。（三）抽查复查、重点检查阶段（6月1日至12月10日）旗医疗保障局按照“双随机、一公开”原则，对全旗各定点医药机构进行全面检查，11月30日前办公室负责将专项整治工作总结报市医疗保障局。8月1日至11月31日，市医疗保障部门对经办机构、定点医药机构将开展抽查复查，重点检查各地专项整治工作情况，监管责任压实情况，视情况联合组织开展飞行检查。检查发现抽查复查后仍存在违法违规使用医保基金、内外勾结、不作为的行为，依法从重处理，绝不姑息，并公开曝光。医保局办公室负责及时总结专项整治行动好的经验和做法，汇总《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件5）报送市医疗保障局基金监管科。（四）检查方式1.按照“双随机、一公开”原则进行检查按照“双随机、一公开”原则，对全旗各定点医药机构进行实地检查，现场查阅病例档案等。2.利用“大数据筛查”、暗访等形式确定被检查对象充分利用医保后台数据、智能监控审核等互联网技术，全面筛查定点医药机构数据信息，通过智能监控审核违规频繁的医疗机构，结合数据分析锁定可疑线索进行筛查。3.定点医药机构自查无违规行为，确定为被抽查复查对...