xx市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案xx市医疗保障局"双随机、一公开'监管工作实施方案为加强医疗保障基金监管，进一步强化事中事后监管，持续保持基金监管高压态势，根据.省医疗保障局《2021年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》《关于做好2021年"双随机、一公开'监管工作的通知》（蚌商改办〔2021〕3号），结合工作实际，制定本实施方案。一、总体要求建立健全"一单两库'的"双随机'抽查机制，即随机抽查事项清单，随机抽查对象库、执法检查人员名录库，大力推进随机抽查，规范监管行为，创新管理方式，强化定点医药机构主体自律、行业自律和.监督，提高监管效能，维护基金安全。二、工作目标通过组织开展定点医药机构"双随机、一公开'检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，加快建立医疗保障基金监管长期机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。三、检查对象和范围检查对象：一类定点医药机构，根据年度抽查工作计划按5%比例随机检查。检查范围：协议年度内一类定点医药机构执行医保法律法规政策---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---制度和履行医保服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。四、检查主要内容（一）一类定点医疗机构1.是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费等问题；2.是否存在虚增医疗服务、伪造医疗文书票据等问题；3.是否存在超医保支付范围（限定）结算等问题；4.是否存在挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法问题；5.是否建立药品、医用耗材进销存台帐；6.是否按规定参加基本医疗保险。（二）一类定点零售药店1.是否存在利用.保障卡刷售食品、生活用品、保健品、化妆品等问题；2.是否存在将非参保患者本人的医疗费用纳入医保结算，或者以药换药、以药换物等串换项目方式进行医保结算；3.是否存在虚开发票、编造处方或者串换疾病诊断等问题；4.是否为他人利用医保凭证套取基金提供帮助，或采取"变现'方式套取个人账户资金；5.是否私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构代刷.保障卡；6.是否建立药品、医用耗材进销存台帐；7.是否按规定参加基本医疗保险。五、组织实施（一）.抽取依托"监管平台'检查对象名录库和执法人员名录库，采取随机抽取方式确定被检查对象和执法检查人员。被随机选派的执法人员与被检查对象有利害关系的，应当予以回避并重新选派执法人员。（二）检查方式采取实地检查方式，必要时可以开展跨部门联合检查。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---（三）结果公示在检查工作结束之日起20个工作日内，将抽查检查结果录入"监管平台'，通过"公示系统'和市公共信用信息共享服务平台等进行公示，接受.监督。（四）后续处理对抽查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外,同时纳入医保监管信用体系进行信用记录及信用评价。作出的行政处罚信息应在7个工作日内归集至"监管平台'，记于被检查对象名下，促进形成对违法失信行为的长效制约。六、工作要求（一）加强组织领导。各级医保部门要高度重视"双随机、一公开'检查工作，按照全市统一部署，成立工作小组，由分管基金监管的局领导牵头，建立完善"一单两库'，序时完成各项检查工作。(二)监管服务并举。随机抽查工作应坚持寓监管于服务，注重服务与监管相统一。检查中要廉政执法、依法行政，督促被检查对象强化内部控制，提升管理水平；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑，树立执法人员的良好形象。（三）注重宣传培训。加强执法人员业务培训，总结交流经验，着力提升执法能力，提高事中事后监管效能加大宣传力度，使.公众了解并主动参与监督，营造良好的.共治舆论氛围。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---