医院质量改进和病人安全的计划/方案和监控指标大连市第三人民医院我院医院质量改进与病人安全管理委员会根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则》中的标准，制定2012年医院工作的重点和质量改进计划，着重在病人的医疗安全、病人家属安全及员工安全、规范化医疗服务，尤其强化对病人有重大安全影响的医疗服务规范和流程、提高医疗质量和水平、提高环境、设备、设施及其它服务对医疗的支持、提高病人满意度和员工满意度等项目进行管理与监测。一、本年度质量改进和病人安全目标医疗质量改进是一个系统性评价的过程，并且是一个确保为病人提供优质的健康服务以及确保病人安全的过程，这一过程不仅能确保医疗质量及病人安全，并且可持续性的改进医疗服务质量。按照医院《医院管理评价指南实施细则》标准管理体系的要求，进一步正确实施我院质量管理和环境管理安全管理体系，加强重点部位、重点质量管理工作环节和病人医疗安全过程控制，强化科室一级质控的管理职能，将医院2012年的医院质量改进与病人安全管理有关的项目和各项指标为医院本年度控制的目标和任务，实施有效措施积极完成，力争年内减少和杜绝重大差错和事故的发生。通过对医院重要部门和重要环节质量和病人安全的控制过程的计划、实施，进行衡量和评估，不断持续改进，并进行跟踪，以促进实现医院医疗质量的持续性改进和病人安全目标的实现。．二、医院质量改进及病人安全控制的范围、内容、目标(一)、质量改进及病人安全计划的目标是：1）、支持实施医院的宗旨；2）、确保病人及工作人员的安全，满足患者合理的需求，达到患者满意；3）、医院领导层是实施全院范围的质量改进和病人安全的关键；4）、积极采取检查、监督、跟踪和反馈，来解决工作中存在的问题，加强部门与科室、科室与科室之间的交流沟通；5）、不断完善医院的质量管理、质量改进和病人安全管理体系，制定每年度的质量改进控制方案和措施；6）、医院增加安全目标：1：鼓励不良事件通报；2：改善交接患者沟通与安全；3：提倡患者参与患者安全工作。(二)、医院质量改进和病人安全管理控制的范围：从病人来院就诊、住院到出院所接受的医疗、护理、服务以及患者来院的医疗安全和环境安全等全过程，涵盖全院临床、医技、职能科室和各级各类人员的工作服务质量。医院总体临床医疗质量改进和病人安全管理监控的主要指标1、静脉输液患者身份核查率根据《身份识别码核对制度》，进行静脉输液患者身份核查率监测，以增强医、技、护、药、后勤人员的核对意识，提高服务质量，防止差错事故发生。2011年1月开始实施。由相关部门监测、统计、分析，报医务科。《病人评估管理根据医院运行病历病程志和归档病历的监测、2．规程》、《病历书写规程》、《护理文书书写与管理规程》，各科室每天由专人对运行病历进行检查、分析、汇总，报医务科。每月医务科、护理部对住院病人病历的病程志和出院病历的质量进行监督检查。3、检验危急值报告的监测根据《检验科管理规程》和《检验科危急值报告规程》的要求，监测检验危急值的科学性、实用性和报告情况及科室得到危急值的处理情况，保证病人安全。每月由检验科专人对危急值报告进行监测、分析、汇总，报医务科。4、住院病人CT增强扫描的质量监测根据《放射科质量控制规程》，为提高CT放射诊断水平和规范CT增强扫描的各种因素，进行本项目。由放射科开展集体阅片进行放射影像的评价，由医务科对临床要求进行评价。每月进行数据收集和分析。5、术前暂停核对合格率医务科、护理部进行所有在手术室进行手术的病人的核查程序，每月进行监督考核，由手术室统计、分析，并报医务科。6、无菌手术术前预防性抗生素使用的监测；五大类药品的监测排序（前十位）抗生素使用监测到科室，分析统计报告（病历抗菌药物使用分析报告）；抗生素使用药占比；致病菌耐药率分析；围手术期预防性抗生素使用监测分析报告根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物合理使用管理与督导办法》，由临床药学办公室、院感科对所有住院病人手术前使用抗生素进行监测，重点在无菌手术术前预防性用药及术后不使用抗生素，减少静脉点滴药物使用率...