xx县医保局20xx年医疗保障基金监管工作实施方案xx县医保局20xx年医疗保障基金监管工作实施方案局各室，各定点医疗机构、定点零售药店:为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据自治区医疗保障局《关于做好20xx年医疗保障基金监管工作的通知》(宁医保发〔20xx〕42号)精神，结合我县医疗保障工作实际，现制定20xx年医疗保障基金监管工作实施方案:一、总体要求以.新时代中国特色.主义思想为指导，认真贯彻落实..对医疗保障工作的重要指示精神。坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为首要任务，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。二、监督检查对象和范围建立全覆盖式医保基金监督检查制度，确保开展每年两次医保基金监督检查。((一))对定。点医疗机构。重点治理人证不符、恶意---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---挂床住院、诱导住院;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材;超标准收费、重复收费，串换药品、器械、项目收费，不合理使用大型检查项目及其他违法违规行为。((二))定点零售药店。重点治理串换药品、以药易物刷社保卡套取医保基金。((三))对参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。((四))对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构)。加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员"监守自盗'、"内外勾结'等行为。三、实施步骤20xx年专项治理从4月开始至11月结束。总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结4个阶段。第一阶段::动员部署阶段4(4月中旬))。。根据区局20xx年基金监管工作相关要求，召开定点医疗机构、协议药店负责人安排部署会，制定我县20xx年医疗保障基金监管工作实施方案。第二阶段::自查自纠阶段4(4月--66月))。根据区、市医保局要求，结合我县工作方案，按照经办机构专项治理重点和医疗机构重点问题(见附件1、2)，两类机构要对照问题、不留死角，逐条开展自查自纠(自查自纠相关数据的起止时间为2021年1月1日一20xx年6月30日)和整改落实。各医疗机构要剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，并将自查报告报医保局---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---稽核监控办公室。同时，县医保局组织人员对全县两定机构进行全覆盖稽核检查。第三阶段::抽查复查阶段7(7月--010月))。按照区医保局抽查不低于5%的比例要求，县局、医保中心、各定点医疗机构、协议药店要收集整理各类文件和检查资料，做好迎接上级有关部门抽查复查的各项准备工作。第四阶段::处理总结阶段1(11月))。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时，依法对两定机构违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的，视情形分别移送县公安机关或纪检监察机关处理。认真总结我县专项治理工作经验，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。四、工作要求((一))加强法制建设，完善制度机制将20xx年作为医保基金监管规范年，加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，以规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化。按照自治区医疗保障局《关于印发〈自治区医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案〉的通知》(宁医保发〔2021〕162号)精神，积极学习相关法律法规，配备标准化执法设备，严格落实行政执法三项制度，依法依规开展检查。逐步建立完善"双随机、一公开'工作机制，引入第三方服务，确保监督检查公---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---开公...