綦江县第二人民医院规范医保工作管理实施细则为了进一步加强基本医疗保险医疗服务管理，切实维护参保人员基本医疗权益和保障基金合理使用，规范医保病人就诊程序，纠正医生对医保患者来院就诊时的医疗行为，特制定如下实施细则。一、基础管理1、依据国家有关法律、法规及《綦江县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，为参保人员就医提供方便，医院成立城镇职工基本医疗保险领导小组，刘成中同志任组长，并负责全面管理协调，小组成员王谦负责具体操作监管，杨宗伦、王孝中负责督察。小组成员配合基本医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，医保中心如需查看参保人员病历及有关资料，小组成员应予以合作。2、设置基本医疗保险政策宣传栏和基本医疗保险投诉箱，在显要位置公布医保病人门诊、住院流程，公布医疗保险咨询电话并设置导医服务台，配合医保中心做好医保政策宣传工作。3、操作员能准确及时将参保病员实行网上确认和费用结算。二、就诊管理1、收治参保人员住院时，医保办要认真核对并集中保管参保病员医保卡，发现就诊者与所持医保卡身份不符时应拒绝记帐并扣留医保卡，并即时通知医保中心。坚持参保人员住院当日必须上网确认，按规定每日上传入出院一日清单。2、在“住院病人一览表”中参保病员应有“医保”标志，同时参保人员病床上须挂床头卡，以备医保中心随时查访。3、为参保病员建立门诊、住院病历，其病历袋统一管理，数据资料齐全、规范、真实。认真书写出院证、出院小结。按规定使用基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单。4、不得违规进行15日内因同一疾病非急诊重复住院以及参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房的挂床治疗。5、建立参保病员住院外出请假制度。病人外出须履行请假手续，由院方提供给医保中心备案。若医保科或医保中心查到病人未在病床，则按自费病人处理，产生后果由病员自行承担。三、“三个目录”管理1、严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，认真落实单项检查超过100元的特殊检查以及自费用药、使用血液制品、白蛋白等特殊用药，须先征得病人或家属签字同意，填写审批书，科主任签字，医保科或医务科审核同意签章（特殊检查超500元报医保中心审批）。2、参保病员需由多个科室兼治时，由原主管科室经治医师填写院内会诊申请单，各科室会诊医师在会诊单上会诊签字报院医保办备案。3、各科室医生应严格掌握医保管理相关制度，并按相关规定对参保病员进行诊疗。严禁开甲药拿乙药，严禁搭车检查、搭车开药，与---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---参保病员治疗病科无关的费用不得变通，串换项目纳入统筹支付范围。4、参保病员出院后，平均住院天数不超过15天，均次住院费用应小于3300元，每日费用应小于220元。出院带药（治疗本次住院疾病）不得超过3种，按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量。医方不得干涉参保人员持本院处方到定点零售药店外购药品，外购药品所造成的医疗事故和医疗纠纷，医院不承担任何责任。四、医疗费用结算管理1、严格执行市、县物价医疗收费标准，收费价格公开合理。2、严格按医疗保险规定结算程序办理结算，应由网上直接结算的费用不得推诿结算，同时保管好参保病员的处方、出院证、住院同意书、结算发票（收据），特需医疗服务审批书，于次月10日前报送医保中心。3、实行医保住院病员一日清单和结算清单制，按规定标准收取参保病员住院费用中的个人自负额。五、违反医保相关制度之行为的处理1、若因涉及病人不知晓且未签字而导致相关药品不能报帐者，给病人造成的经济损失，按“谁处方、谁负责”的原则，依照不能报帐费用，加倍处罚。2、乱转诊，特殊检查，特殊用药，大型医疗设备检查不按程序审批，未按医保管理要求执行者，造成的经济损失，按“谁主治、谁负责”的原则，据涉及费用，加倍处罚。3、根据病情需要应会诊而未会诊者，或会诊后未将会诊单报医保办备案，造成病人的经济损失，按“谁主治、谁负责”的原则，按经济损失大小，加倍处罚。4、有开甲类药品拿乙类药品，冒名顶替住院，挂床住院等行为，经举报，一日...