行政院衛生署國民健康局「門診戒菸服務品質提升方案」計畫書年度：________________________________院所名稱：________________________________院所層級：________________________________院所代碼：________________________________代表人：______________________________(請簽章)院(所)章：__________________申請日期：年月日聯絡人:_____________(電話：_____________)備註：本計畫書為「醫療院所戒菸服務補助計畫契約書」一部分。門診戒菸服務品質提升方案---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---附件計畫書計畫書格式一、計畫目標：預計全年提供門診戒菸服務數約____________________________診次(人次)預期戒菸個案的3個月點戒菸成功率約______________________％預期3個月點戒菸成功之個案數約_________________________人二、往年執行情形：本院（所）執行門診戒菸服務約______________年____________月目前執行門診戒菸服務醫師共______________________________位往年平均每月提供門診戒菸服務之個案數約__________________診次(人次)往年執行門診戒菸之個案3個月戒菸成功率約________________％其他_____________________________________________________三、實施方法：本院（所）將視服務對象需要，施予下列5A簡短戒菸諮詢。(以下每一大項目均要執行，細項目至少選擇一項，可複選)＊Ask（詢問）□1.約一分鐘，問吸菸的歷史、目前吸菸狀況，並記錄在病歷上□2.其他：_____________________________________＊Advise（建議）□1.給個案簽署戒菸同意書□2.針對每位個案的狀況，用明確、堅定的口氣及量身訂作方式，告知戒菸是對健康最重要應做的一件事，建議吸菸者必須戒菸□3.對個案吸菸行為給予關懷與安慰，鼓勵其戒菸，安慰挫折感□4.給個案一張紙列出其必須戒菸的理由□5.其他：_____________________________________＊Assess（評估）：□1.評估個案菸癮的程度□2.評估個案的戒菸動機，無戒菸意願時應強化其行動動機□3.評估個案戒菸的信心與障礙□4.其他：_____________________________________＊Assist（協助）□1.協助個案訂定戒菸計畫（例如選定戒菸日、告知家人朋友戒菸決定尋求支持、移除並遠離生活週遭菸品、預期戒菸初期可能之挑戰等）□2解釋戒菸成功的要素□3.開藥及正確用藥解說□4.預防戒斷的症狀(withdrawalsymptoms)---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---□5.提供專業性的諮詢及正確的藥物□6.提供醫護人員的全力支持及協助個案戒菸□7.提供輔助性的菸害及戒菸資料□8.遭遇困難時，使用其他方法之建議□9.其他：_____________________________________＊Arrange（安排追蹤）：※(第1項為必填)※本項目為審查重點，可於其他欄補充說明其他擬執行之個案追蹤管理方法等。★□1.以面對面或電話定期進行後續追蹤：至少於開始接受戒菸服務日(初診日)起後第3個月(80-100天)療程結束時，應追蹤乙次。其餘當次服務期間(接受戒菸服務日起至3個月期間)，每位個案預定完成_____次追蹤，預定追蹤時間點______________________________(例如初診日起第幾週)。□2.視必要轉介個案至戒菸專線(0800636363)□3.視必要轉介個案至戒菸班□4.其他：_____________________________________四、成果評價：1.個案3個月戒菸情形之填報率不得低於66％2.個案3個月點戒菸成功率不得低於33％五、其他：(如不敷書寫，可自行增加頁數)---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---註1：定義：3個月點戒菸成功個案：自開始接受戒菸服務日(初診日)起算3個月（90天，可於80-100天擇1日追蹤戒菸情形），醫療院所追蹤個案訪問之時間點回推過去7天內未吸菸者或以一氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於10ppm者。個案戒菸情形填報率％＝於第3個月時完成登錄填報個案戒菸情形之總個案數/該年度該醫療院所應追蹤3個月點戒菸情形之總個案數。3個月點戒菸成功率％＝3個月點戒菸成功個案總數/該年度該醫療院所應追蹤3個月點戒菸情形之總個案數。戒菸服務：個案完成接受戒菸諮詢，並領取1或2週量戒菸...