渭南市医疗保险电子结算软件实施方案陕西省劳动和社会保障厅长天科技集团2010年1月1号---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---1前言本方案针对渭南市医疗保险实施方案的接口方案进行介绍，对实施工作和上线紧急预案进行介绍。2实施方案介绍2.1背景及前提条件为了推进渭南市医疗保险信息化建设，进一步规范经办管理工作流程，为参保职工提供良好的医疗服务，我们建议医院采用标准接口方案方式尽快实施医保接口。2.1.1基础网络准备采用标准接口方案要求由医院提供医院HIS系统的数据字典中有关门诊住院的登记、项目明细信息的数据结构，并能够联通医保网络与医院HIS系统网络，为了保障医院HIS网络和社保网络的安全,不允许直接将医院HIS系统网络与社保专线直接连接，网络边缘要部署“网络防火墙”设备进行网络隔离，网络拓扑图如下：。---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---说明：防火墙默认规则是禁止模式，只允许提供就医信息的医院HIS服务器与安装有渭南市医疗保险结算软件的电脑进行数据交换。2.1.2三大目录对应工作首先由医院工作人员将自身HIS系统的药品目录、服务设施、诊疗项目导入“渭南市医疗保险结算软件”中，然后使用目录对应功能逐一将医院目录与医保三大目录做对应，对应完成后申请渭南市医保处做三大目录对应审核工作，市医保处审核通过后方可做接口调试工作。2.2方案特点采用该方案，收费人员需操作HIS系统和电子结算软件两个系统来完成医保病人的登记、结算及医保数据上传，消费明细信息不需要二次录入；但医保详细信息只保存在结算软件系统中。该方案的技术实现特点为：医保接口提供一个信息交互模块，实现医院不改造HIS系统也能够完成HIS系统与医保接口的信息交互。2.3对医院存在的疑问的考虑针对医院提出的数据安全、内部信息保密、技术实现难度、我们的应用对医院HIS系统的影响等疑问。对此我们做如下考虑：---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---数据安全：医院应提供一个医保专用数据库用户，用户只能够访问医院数据，不能够进行其他任何操作。不会影响医院的数据安全。内部信息保密：医院可以通过建立视图和数据库授权等方式，只公开社保所需的信息，其他信息可以不允许医保专用数据库用户访问。不会泄露医院不应公开的信息。技术实现难度：技术上主要是进行一些数据库管理配置，较少的改动医院的HIS系统。应用对医院HIS系统施加的压力：接口应用只对数据库进行查询操作，不进行数据库的更新修改操作，不会影响医院HIS系统各项业务的日常办理。2.4业务流程业务处理流程如下图：门诊业务流程：医院首先在HIS系统中进行门诊登记、门诊划价；在结算软件中进行门诊结算登记和费用计算，打印结算单；在医院HIS系统中---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---打印发票和明细清单。住院业务流程：住院登记：医院首先在HIS系统中进行入院登记、然后在结算软件中进行入院登记。每日明细录入：医院在HIS系统中录入在院病人的每日明细。计算软件直接读取HIS系统中的在院病人每日明细费用。出院结算：医院在结算软件中对出院病人进行费用结算，打印结算单，然后在医院HIS系统中打印发票、明细清单。2.5数据处理流程图该接口方式的数据处理流程如下图：在结算软件接口进行门诊住院登记、收费的时候，由结算软件接口按照事先配置好的语句，查询医院HIS系统的数据库，抓取医保所需的相关信息数据，并将相关数据保存并上传至医保中心，同时保存到本地数据库。3实施工作整个实施工作由定点医药机构和接口实施方共同完成，具体工作内容及职责分配见下表：序号工作内容责任方---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---0医药机构当前所有登记的必须完成结算，并停止业务；网络准备和三大目录对应。定点医药机构、市医保处1提供数据字典说明，包括登记、收费明细、结算信息的表结构，代码说明。定点医药机构2按照医院提供的数据字典配置接口查询语句接口实施方3提供测试HIS数据库环境定点医药机构...