霍乱疫情流调相关表格总结表1-1霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口-口口口口1.一般情况1.1姓名（若为14岁以下儿童，家长姓名）1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口年龄为（1）岁龄（2）月龄口1.4职业口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度口（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---1.9联系人，联系电话（办），（手机）2.发病情况2.1起病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7是否住院（1）是（2）否口2.7.1住院时间年月日时口口口口口口口口2.7.2出院时间年月日时口口口口口口口口2.7.3出院依据口（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---3.1.4腹泻时粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6腹痛（1）轻微钝痛（2）较重钝痛（3）绞痛（4）无口3.1.7呕吐（1）先泻后吐（2）先吐后泻（3）无口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度（4）无口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---3.2.5送样单位3.2.6检验结果报告单位3.2.7检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.8检验结果口（1）O1群小川型（2）O1群稻叶型（3）O1群彦岛型（4）O139群（5）疑似霍乱弧菌3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有，在（2）无口4.1.1.3用餐（1）有，在（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有食品名称（2）无口4.1.1.4该地有无同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口4.1.2外人来家（1）有（2）无---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口来后有无下列活动：4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有食品名称（2）无口4.1.3接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式：4.1.3.3同吃（1）有（2）无口4.1.3.4同住（1）有（2）无口4.1.3.5护理（1）有（2）无口4.1.3.6其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口所饮生水种类---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---4.2.2生活用水水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点，食用地点：4.2.5熟食（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点，食用地点：4.2.7其他怀疑食品名称，购买地点，食用地点：4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐具体地点名称，就餐时间（...