表格式护理文书在危重患者中的运用郑学章郑秀萍马莉(福建中医药大学附属人民医院重症医学科福建福州350004)【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)09-0292-01【摘要】目的完善特护记录单，记录规范化，观察指标系统化，动态反映病情，减少护士书写工作量，指导新护士工作。方法设计表格式特护记录单，取消交班报告书写，并与原有特护单进行比较。结果2种特护记录单书写工作量、书写用时有统计学差异(P<0.05),表格式记录单临床应用效果明显好于原记录单。结论表格式特护记录单完善了护理记录，临床较实用。【关键词】表格式护理文书护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和［1］。是危重病人住院期间病情变化、治疗、护理、抢救过程的客观记录。是住院病历的重要组成部分。而临床中存在护理记录书写量大，护士业务能力差异大，监测项目观察记录不全，专科内容记录少等问题。为弥补以上不足,我科自2009年开始设计并使用表格式特护记录单，取得了良好效果。1设计1.1设计目的记录规范化，观察指标系统化。能动态反映病情。减少护士书写工作量。指导新护士工作。1.2设计原则①内容全面，重点突出。为使护理记录符合危重患者病情记录需要，并能起到法律证据作用。②记录内容客观、真实、简明扼要。所设记录项目，只记录患者真实情况及护理工作等客观内容，不记录主观评判项目。表格清晰明确，操作方法简单，既快速准确、按时完成记录，又能反映患者治疗护理的全过程。版面设计为了与其它存档病历记录单保持一致，并用较大的版面记录较多的监测内容，采用A4纸张单面记录，横向排版。1.3表格设计表格式特护单分3部分。第1部分为眉栏含姓名、科别、床号、住院号，第2部分内容为①日期②生命体征③SP02、CVP、血糖；④神志、瞳孔；⑤入量包括输入药品名和量，食物品名和量及途径，出量包括尿量、人便和其他排出量；⑥基础护理落实情况；⑦病情与措施。第3部分为备注栏。1.4取消书写上下夜班报告白班简明扼要记录病人的病情变化，给予的治疗、护理措施、效果。上、下夜夜班下班前不再进行文字性的病情概括总结,交班内容以特护记录中的客观参数、指标为准。2讨论护理记录不仅是衡量护理质量的重要依据，亦是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。它记载了病人治疗护理及病情演变的全过程，对确保病人的治疗安全具有法律效应，是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分。2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实施举证倒置，9月1日实施《条例》以来,医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。与传统的ICU护理记录单比较，新记录单具有以下优点：①详细列入危重患者需观察记录的意识状态、生命体征、重要实验检查、各种管道等，内容全面，重点突出，护士可根据表格内容逐一填写和交接，防止因交接不全或漏项、遗忘所造成的差错或事故隐患。②填写表格吋只需要填写少量的数据和打勾，操作方法简单，省吋省力，减轻了护理人员工作负担，提高了工作效率。③规范签名制度，落实责任到人。护士观察病情、执行医嘱等均需签名，使每项操作执行有据可查，真正落实了“谁观察、谁负责、谁记录、谁执行、谁签字”的记录原则，医生也可以随时查阅了解病情，为医疗护理工作提供证据，使患者和家属了解治疗的全过程,且记录单随病历归档保存，维护护患双方的合法权益，减少医疗纠纷。此外，对护士进行职业道德、法律法规及病历知识的基本培训与学习，强化了ICU护士正确应用护理程序的责任意识。本次研究结果显示，改进后的ICU护理记录单书写质量显著优于改进前(均P<0.01),提示ICU护理记录单所记内容更为客观、完善，进一步提升了ICU护理记录质量[2]oICU护理记录书写质量管理是一个长期的过程，面对现阶段我国护理人力资源不足的现状，更需要护理管理者充分理解整体护理的精髓，科学安排班次和合理配置护理人员，落实责任到人。同吋需加强护理记录质量监控，建立护理记录书写三级监控制度，即值班护士每日检查，护士长每周检查，护理部每月检查。三...