霍乱疫情流调相关表格总结1表X-X霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口-口口口口X.一般情形X.X姓名（若为XX岁以下儿童,家长姓名）X.X性别（X）男（X）女口X.X年龄（岁，月）口口年龄为（X）岁龄（X）月龄口X.X职业口口（X）幼托儿童（X）散居儿童（X）学生（X）教师（X）保育员（X）餐饮食品业（X）商业服务（X）医务人员（X）工人（XX）民工（XX）农民（XX）牧民（XX）渔（船）民（XX）干部职员（XX）离退人员（XX）家务及待业（XX）其他（注明）（XX）不详X.X文化程度口（X）学龄前儿童（X）文盲（X）学校（X）学校（X）学校（X）大学及以上（X）不详X.X现住址X.X户口地X.X工作（）单位X.X联系人,联系电话（办）,（手机）X.发病情形X.X起病日期年月日时口口口口口口口口---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---X.X发病地点X.X首诊时间年月日时口口口口口口口口X.X首诊单位X.X诊断医院X.X报告时间年月日时口口口口口口口口X.X是否住院（X）是（X）否口X.X.X住院时间年月日时口口口口口口口口X.X.X出院时间年月日时口口口口口口口口X.X.X出院凭据口（X）临床症状消失（X）两次粪检阴性（X）自动出院（X）其他X.临床材料X.X临床症状X.X.X感染类型（X）病人（X）带菌者口X.X.X腹泻（X）有（X）无口X.X.X每天最多腹泻次数口口X.X.X腹泻时粪便性状（X）水样（X）米泔样（X）洗肉水样（X）大块黏膜口X.X.X腹泻方式（X）里急后重（X）通畅（X）失禁（X）绞痛---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---口X.X.X腹痛（X）轻微钝痛（X）较重钝痛（X）绞痛（X）无口X.X.X呕吐（X）先泻后吐（X）先吐后泻（X）无口X.X.X发热（X）有（X）无最高体温℃口X.X.X腓肠肌疼痛（X）有（X）无口X.X.XX失水情形（X）重度（X）中度（X）轻度（X）无口X.X.XX临床类型（X）重（X）中（X）轻口X.X诊断凭据X.X.X感染者发现方式（X）疫源检索（X）腹泻病门诊（X）乡（镇）镇级医院（X）个体诊所（X）其他（注明）口X.X.X确诊凭据（X）临床（X）病原学口X.X.X采样时间年月日时口口口口口口口口X.X.X送检时间年月日时口口口口口口口口X.X.X送样单位X.X.X检验结果报告单位X.X.X检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---X.X.X检验结果口（X）XX群小X型（X）XX群稻叶型（X）XX群彦岛型（X）XXXX群（X）疑似霍乱弧菌X.X病人转归（X）痊愈（X）带菌（X）死亡口X.流行病学调查X.X传染源和传播途径的追溯（病前X天内）X.X.X外出史（X）有（X）无口X.X.X.X去过何地在该地有无下列活动X.X.X.X住宿（X）有,在（X）无口X.X.X.X用餐（X）有,在（X）无口X.X.X.X带回食品（X）有食品名称（X）无口X.X.X.X该地有无同样疾病（X）知道,有（X）不清楚（X）该地未有报告口X.X.X外人来家（X）有（X）无口X.X.X.X何地X.X.X.X该地同样疾病（X）知道,有（X）不清楚（X）该地未有报告口来后有无下列活动：---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---X.X.X.X在家住宿（X）有（X）无口X.X.X.X在家用餐（X）有（X）无口X.X.X.X带来食品（X）有食品名称（X）无口X.X.X接触过同样病人（X）有（X）无口X.X.X.X接触时间年月日时口口口口口口口口X.X.X.X接触地点接触方式：X.X.X.X同吃（X）有（X）无口X.X.X.X同住（X）有（X）无口X.X.X.X护理（X）有（X）无口X.X.X.X其他（X）有（X）无口X.X饮食情形（病前X天内）X.X.X饮生水（X）有（X）无口所饮生水种类X.X.X生活用水水源类型（X）井水（X）河水（X）塘水（X）自来水（X）其他---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---口X.X.X吃生冷食品（X）有（X）无口X.X.X生冷食品名称,购买地点,食用地点：X.X.X熟食（X）有（X）无口X.X.X熟食品名称,购买地点,食用地点：X.X.X其他怀疑食品名称,购买地点,食用地点：X.X.X在外就餐史（X）有（X）无口X.X.X就餐地点（X）排档（X）个体餐馆（X）宾馆餐厅（X）其他口就餐具体地点名称,就餐时间（开始）年月日时口...