杭州市职工(建筑施工企业农民工)工伤保险费用支付申报表

杭州市职工(建筑施工企业农民工)工伤保险费用支付申报表单位名称:单位编号:说明:1、本表申报需一式两份,盖章有效。2、表格中的本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资;建筑施工企业农民工本人工资为上年度全省在岗职工月平均工资的60%为计算标准。3、劳动、聘用合同期满终止或职工与用人单位解除、终止劳动关系,应提供其相关材料。填报人:联系电话:填报日期:---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---工伤职工基本情况姓名性别工伤时间解除或终止劳动关系时间社会保障号是否为建筑企业农民工待遇项目申报费用核定费用单据(张)金额单据(张)金额医疗费及辅助器具费伤残鉴定费住院伙食补助费外地就医食宿费外地就医交通费一次性伤残补助金伤残等级级按本人工资的标准计发计:丧葬补助金按上年度全省在岗职工月平均工资6个月的标准计发计:一次性工亡补助金按上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍标准计发计:一次性医疗补助金按上年度全省在岗职工月平均工资个月的标准计发计:一次性工伤长期待遇按工伤发生时上年度全省在岗职工月平均工资的倍一次性计发元上述支付费用合计(元):生活护理费按上年度全省在岗职工月平均工资的%的标准计发计:每月元从年月起定期伤残津贴按本人工资的%计发计:每月元从年月起供养亲属抚恤金姓名性别出生年月与工亡者关系待遇核定(按本人工资)按%标准计发:计每月元从年月起按%标准计发:计每月元从年月起按%标准计发:计每月元从年月起单位意见(盖章)年月日社保经办机构意见(盖章)年月日

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