胜南社区2006年度QC成果材料降低护理记录缺陷发生率发布人：许秀香单位名称：胜利石油管理局胜南社区石化卫生院小组名称：小组护理部临床QC小组类型:管理型申报时间:2006年9月录目一、小组概况二、选题理由三、现状调查四、确定目标五、原因分析及要因确认六、制定对策七、对策实施八、活动效果及效益九、巩固措施十、遗留问题及下步打算降低护理记录缺陷发生率前言随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生率也呈不断上升趋《医疗事故处理条列》随着护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，势。的实施，护理记录作为病历的一部分，将作为有效的法律依据予以保存。护理记录成为医疗纠纷的有效证据。同时，护理记录作为重要的护理文书小组围绕QC之一，也是我们护理质量管理的目标。为此，我们病房护理着“降低护理记录缺陷发生率”开展了一系列活动。一、小组概况1）1、小组成员简介（见表1小组成员简介表表序号姓名性别年龄职称组内职责制定方案38主管护师、组长1许秀香女组织实施31主管护师张晓红女2组织实施40李金红护师3女效果跟踪主管护师384女周庆蓉技术指导副主任医师42男郝吉元5资料整理33男李宣东6主管技师2、小组活动情况简介（见图1）活动方式:分散小组成立时间与集中相结合2006.1活动时间注册时间2006.1-2006.92006.3护理记录质量控制QC小组活动次数注册编号18次SN51-2006出勤率课题类型％98管理型小组活动示意图1图二、选题理由《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为有效的法律依据予以保存。患者有权复印或者复制病历。在患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单、护理记录。这就要求护士必须准确、清楚、及时地记录患者情况，且护理记录与医疗记录都必须准确一致。护理记录是近几年开始起步的，目前护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，对护理记录的认识上重视程度不够，在护理记录的书写方面还存在不少缺陷。护理质量考核月通过12006年规定一级医院护理文书书写合格率≥95%。为此，我们从改进一系列质量管理措施，选择了“降低护理记录缺陷发生率”在为小组活动的课题。三、现状调查3601--12月份的16日对2005年日我们小组于2006年1月6--1月份出院护理记录进行了质量调查，发现护理记录的基本书写和内容书写缺2。陷发生率18.8％，见表2护理记录内容基本书写要求表合格不合格检查项目（102.8％）眉栏填写齐全正确350（97.2％）345（％）15（4.1695.84％）记录格式规范％）（13.06（31386.94％）47病情记录客观真实18.05％）（65病情记录具有连续性完整性，一致性81.95295（％）能及时记录病情变化和处置结果15.28％）％）84.7255（（305页面整洁，病情描述医学术语准确，字迹清楚322（％）％）38（10.5689.4410（2.78％）％）96.22（350无错别字、无刀刮、涂改现象通过分析，造成护理记录缺陷发生率之高与护理记录书写起步晚,缺乏书写记录的基本功；护士对举证倒置的新形势认识不足，书写护理记录时对病历的完整性、统一性、连续性的理解有偏差；对护理记录准确性、客观性的认识上有偏差；检查督导力度不够等因素有关。并绘制统计表（见）2）和排列图（见图3表．表3护理记录缺陷问题调查表序号因素频数（人次）频率（％）累计频率（％）记录缺乏完整性、1883737统一性、连续性记录不及时6124582书写基本功差7636153缺乏客观性、准确性9033144其他10010245240100合计数据：出院病例统计资料调查人：许秀香郝吉元李金红周庆蓉张晓红李宣东频数（例次）频率（％）240200160120804009076613788582410033缺乏客观性、准确性360记录不及时书写基本功差其他记录缺乏完整性等护理记录缺陷问题排列图图2结论：通过现状调查，我们小组要解决的主要问题是护理记录缺乏完整性、统一性、连续性和不及时性。四、制定目标1、制定小组活动目标我们QC小组根据目前现状确定小组活动目标：采用科学的质控方法，把护理记录缺陷率由18.8％％降低到5.5％（见图3）2、目标确定的依据年卫生处下发的关于护理记录书写检查标准（试行）及社2003根据18.820105.50目标值活动前小组活动目标示意图图395％的标准。区季度考核护理文书合格率≥3、目标可行性分析⑴、有利条件、有卫生处...