中国红十字基金会成长天使基金—贫困矮小患者资助申请表患者姓名：性别：出生日期：年月日联系人：电话/手机：通信地址：省市（县）邮编：申报日期：年月日申报须知1、本资助申请表由中国红十字基金会资助办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归资助办公室；2、该项目救助范围为：通过相关医学检查，骨骺未愈合且家庭经济贫困的骨龄在13岁以下的生长激素缺乏症矮小患者；3、患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；5、资助办公室负责所有申报资料的审核和审批工作；6、得到资助办公室审批资助的患者资助款的拨付由资助办公室统一协调负责；7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任；8、此申请材料如有需要请自行备份，恕不退回。9、所有得到医疗资助的患者或监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---患者5寸生活照片10、所有得到医疗资助的患者均有责任和义务配合资助办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料；我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者或监护人签字（按手印）：年月日申请资助登记表患者姓名民族骨龄情况身高确诊医院诊治医生合作医疗保险□有□无医保报销比例家庭成员情况姓名年龄与患儿关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A、农业B、非农业家庭人口数收入年总收入劳动力人口数患者或监护人求助陈述：主治医生意见：签字（盖章）：年月日家庭所在地村委会或居委会贫困证明（盖章）年月日（如为民政部门确认的低保家庭、伤残军人及单亲家庭等请在表格后---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---附相关证件复印件）经办人联系电话县级或县级以上红十字会审查意见：（盖章）年月日附件：申请人（患者）及监护人的身份证、户口或出生证明复印件（附表格后）。以下相关医学检查报告单复印件（附表格后）：编号项目是否必须项目明细说明要求1病史必须生产史必须在病历中提供详细描述尽可能详细描述，必须包括个人史（第几胎、是否足月、是否窒息史、是否遗传、出生时的重量和身高等等）和家族史（是否有疾病遗传、是否有肿瘤遗传）生长发育史家族史必须注明近亲家族是否有肿瘤患者2体格检查必须身高、体重必须在病历中提供详细描述身高年增长速率近2年内，cm/年3实验室检查必须骨龄骨龄片(三个月内)如无法提供骨龄片，需在病历中说明现在的骨龄情况（几岁？描述？）必须生长激素激发试验两项方式不同的，化验单如果只能做一次激发试验，需要提供诊断报告和化验单（复印件即可）必须甲状腺功能T3、T4、TSH等如有条件，尽可能提供甲功5项检查。如甲低，做甲状腺B超必须血糖化验单必须肝功能+乙肝系列ALT、AST等化验单大三阳和小三阳一律不予赠药必须肾功能Cr、BUN等化验单必须血常规化验单必须尿常规化验单必须下丘脑和垂体CT或MRI诊断报告必须腹部B超化验单建议男/女孩做该项检查尽可能染色体核型分析化验单建议女孩做该项检查尽可能血IGF-I和血IGFBP-3水平测定化验单建议检查---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除------本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---