危重患者病程记录的缺陷分析龙福德周荷英钟群（江丙省肿瘤医院江丙南昌330029）【】R197.32【文献标识码】A【】1672-5085（2011）44-0248-02【摘要】目的规范危重患者病程记录书写行为，提高病历书写质量。方法查阅近5年，我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料。结果发现危重患者病程记录中在书写内容，上级医生查房记录，会诊意见几记录等方面存在若干问题。结论危重患者病程记录是医患双方争论的焦点，书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全。【关键词】危重患者病程记录缺陷危重患者的记录是病人在住院期间出现病情恶化、医生下发病重（危）通知书后的相关病程记录，是日常病程记录的重要部分。多年来在终末病案质量监控和运行病历抽查中，发现危重患者的病程记录书写存在诸多不规范现象，现分析如下，以引起足够重视。1资料查阅了我院近5年危重症患者及死亡病历1475份，其中349份病程记录内容存在缺陷，进行书面通知修改，缺陷率占23.7%。病程记录欠规范病历58份；病程记录内容欠客观的42份；书写不完整的104份，抢救记录书写存在缺陷的98份，医、护人员记录内容不相符合的47份。2病重（危）病程记录书写缺陷分析2.1记录内容欠客观当病人在治疗中出现病重（危）时，病程中应客观记录新出现的症状与体征的具体内容。但在病历质控中这部分记录常出现缺陷。2.2记录内容不完整2.2.1缺生命体征记录经治医生下发了病重（危）通知，记录了生命体征有变化，但在病程记录中无体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征内容的记录［1］。2.2.2缺上级医师查房记录或内容不全按全国病案委员会制定的《住院病历质量评价标准（试行）》规定，危重病人缺主任或副主任医师以上职称人员查房记录，属于一票否决制的乙级病历。但危重症病人病程记录中存在漏写上级医师查房记录，即使奋也是记录书写较为简单。缺査房时记录对病情恶化原因分析、下一步诊疗措施等意见的详细记录。2.2.3缺会诊医师意见记录危重症患者请他科医师会诊，缺少会诊医师的具体意见及执行情况的详细记录。2.3病程记录欠规范2.3.1记录吋间书写不规范按卫生部《病历书写基本规范》的要求病人出现病重（危）吋，记录吋间应按24小时制记录到分，同吋应做到病重病人二天记录一次，病危病人至少一天记录一次，病情冇变化吋应该随时记录。这些规范要求在病程记录中经常出现缺陷，如记录吋间没有书写到分，仅记录到吋［2】；冋时没有做到危重病人病情有变化吋随吋记录；而且还出现病程记录中下发病重（危）的吋间与医嘱记录的时间不符。2.3.2抢救记录应由主治医师以上人员书写按江西省《病历书写基本规范（试行）》中各级医师病历撰写责任规定，抢救记录应由主治医师以上的人员书写，若是值班医师书写的也应冇主治医师以上人员加签名，但在实际的病程记录中这些规范要求却常出现缺陷。如：记录漏签名或缺上级医师加签名。2.4抢救记录书写缺陷2.4.1抢救记录是指患者病情危重，采取措施吋的记录。按卫生部2001年下发的住院病案首页填写说明规定，抢救是指对具奋生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要冇特别记录和病程记录。而我们在病案终末质控中经常会发现部分医生对危重病人出现生命体征不稳定吋，不列标题去规范书写抢救记录，而写成“主（副）主任医师查房记录”。2.4.2遗漏参加抢救人员信息按病历书写基本规范要求，每一次抢救书写中都要记录参加抢救人员的具体职称、姓名，每次抢救的起止吋间。必要吋临终前抢救还应注明抢救吋在场的家属姓名；若患者家属把绝或放弃抢救，应冇其直系亲属在病历中的签名及其意见的记录。但在病程记录中常漏记医师职称或家属签名及其意见的记录。2.4.3病重（危）抢救记录缺医嘱冇些病历病程中冇抢救记录，但却遗漏开医嘱或医嘱中的吋间与病程记录的吋间不相符。尤其是抢救记录的起止吋限或补记吋间与医嘱不符。2.5医、护人员记录内容不相同，甚至出现矛盾病重（危）病人护理记录是护士根据医嘱和病情对病重危病人住院期间护理过程的客观记录，但这些记录内容往往出现与医生记录不相同，如病危吋间、血压、呼吸、脉搏，常会出现医生与护士记录各不一致；有些症状、体征甚至互相...