规则性肝切除术治疗肝内胆管结石67例临床分析黄鹏（重庆医科大学2006级临床医学七年制学牛400016）【摘要】目的探讨规则性肝切除治疗肝内胆管结石病的价值。方法回顾性分析2008年2月一2013年2月67例（研究组）以及1998年1月一2003年12月87例（对照组）各类肝内胆管结石的患者临床资料。研究组采用规则性肝切除术，对照组采取常规肝叶切除术。比较两组患者的平均手术时间、平均出血量、输血率、术后并发症、残石率及复发率。结果研究组平均出血量、输血率、术后肝脏功能不全患者以及残石率明显低于对照组。结论采用规则性肝切除术治疗肝内胆管结石，并配合精细的手术操作，术中使用胆道镜，可有效保护肝脏功能，减少手术出血，降低残石率。【关键词】规则性肝切除肝内胆管结石并发症残石率【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0098-02行肝切除治疗时最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的手段。自50年代末黄志强教授提出肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，此方法已被广泛采用并取得了优良的疗效［1-3］o近年来，随着对肝胆管结石沿胆管树呈节段性分布的病理特点的进一步认识以及影像学技术的应用使尚局限于肝段的早期肝内胆管结石病例得到确诊，在肝内胆管结石症病程早期采用规则性肝段切除术使之得到根治已成为可能［4］。然而，发牛肝内胆管结石时复杂的肝内胆道及受累区域肝脏的病变，使针对病变肝段特别是右侧肝段的规则性肝切除术变得相当困难，以致遗留病灶，影响治疗效果［5］。我们回顾性分析重庆医科大学附属第一医院肝胆外科由同一组手术人员完成的行规则性肝切除术的肝内胆管结石患者资料67例，并且收集1998年1月一2005年1月我院肝胆外科收治的87例因肝内胆管结石行肝叶切除的患者资料作为对照组,现报告如下。临床资料2008年2月至2013年2月，选取由同一组手术人员收治的各类肝内胆管结石合并胆管狭窄(除外胆管癌、胆源性脓肿等)施行规则性性肝切除67例(表1,研究组)，全组男性25例，女性42例，男女比例1.7,年龄43.5±9.2岁(23岁〜66岁)。选取1998年1月至2003年12月87例,肝内胆管结石患者为对照组，其一般资料(表2)与研究组无明显差异(P&gt；0.01)o研究组患者术前经B超、CT,特别是MRCP等检查，并经术中证实为肝内胆管结石并狭窄，据情况施行各种规则性肝切除。其中11例，既往因肝胆管结石施行肝胆道手术1.6±0・5(l—4次)，占全组的16.5%。术前评估肝功能(或ICG),作好术前准备。研究组患者均抽取胆汁3-5ml送检培养及药敏，术中采用相应的区域性止血方法(表3)。术前影像学资料准确定位；术中使用双极电凝、CUSA、或者刮吸等解剖法切肝，主要脉管配合钳夹、切断、连发施夹器结扎或者缝扎，循充填胆石、扩张的胆管，分离肝组织，切除胆管狭窄部位，移除病灶肝。术中常规做胆总管探查，与切除后的肝内胆管残端汇合，配合胆道镜便于更好的取出残余结石，也避免了结石掉入胆总管。Prolene线关闭肝断面胆管残端，敞开肝断面或行褥式缝扎关闭肝创面。行T管引流。表367例肝内胆管结石规则肝切除的止血方式(研究组)由于肝内胆管结石、胆管周围炎性粘连，致使一些病例肝蒂解剖、套带困难，甚至无法进行。Pringle止血带一般备用，必要吋配合其他止血方法同吋使用。对照组中所有患者均采用Pringle止血方法。研究组胆汁培养结果：67份胆汁标本中，胆汁培养阳性32例(47.1%),共培养出40株细菌，其中革兰阴性菌25株(62.7%),革兰阳性菌13株(32.3%),真菌2株(5.0%)。主要致病菌依次为肠球菌属(17.9%)、大肠埃希杆菌(12.8%)、葡萄球菌属(11.5%)、肺炎克雷伯杆菌(8.3%).铜绿色假单胞菌(7.7%)等。混合感染率为18.3%o而对照组中仅有部分患者行胆汁培养，无统计学意义。研究组术中平均失血量410ml（50-1500ml）,输血率4.4%□平均术吋间2.5小吋（1.5〜7小吋）。术后无出血及死亡，发生并发症8例（占11.9%）,其中1例肝功能不全、3例膈下感染、2例术后胆漏、1例吻合口漏、1例切口感染，经再次手术、引流及内科药物治愈。经B超或CT复查残石率4.5%,随访5个月—5年，结石复发3例（占4.5%）O将相应指标与对照组对比，统计...