结构化电子病历的优缺点分析杨金东（兰州大学第一医院730000）【摘要】木文首先给出了结构化电子病历的含义，然后分析了结构化电子病历的优点和缺点，最后给出了总结，并提出了一些改进措施及其建议。【关键词】结构化电子病历质量监控【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0111-02TheAnalysisofAdvantagesandProblemsofStructuredElectronicMedicalRecordYangjindong（ThefirsthospitalofLanzhouUniversityLanzhou730000）[Abstract]First,thispapergivesaconceptofstructuredelectronicmedicalrecord.Next,thispapergivesanalysisofadvantagesandproblemsofstructuredelectronicmedicalrecord.Last,thispapergivesconclusionandsomeimprovedmethodandsuggestion.【Keyword】StructureElectronicmedicalrecordQualitycontrol随着医院信息化的不断发展，电子病历在临床信息系统中越来越重要,尤其是电子病历的结构化在临床信息系统中越来越起着重要的作用。目前，因为医院内部原因或外部因素，结构化的电子病历的发展也不均衡，为了让结构化的电子病历发展的更好，笔者就结构化的电子病历优点和缺点分析如下：1结构化电子病历的含义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（ClinicalPathway）打下一个非常好的数据基础。由于结构化电子病历是以关系型（面向对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示吋间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺\T等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE）,从而为临床数据分析和挖掘使用。例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疾痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。这样按顺序组成-个复合元素:‘^体部位｝｛常规症状｝｛数字｝｛时间单位｝&rsqU0;，然后再把该复杂元素添加到病历模板中，在使用该病历模板吋选择和填写相应的项。[10]2结构化电子病历的优点2.1提高了HIS的集成度结构化的电子病历能够与医院现有信息系统（HIS、LIS、RIS、UIS、PACS）最大的集成化，能直接从HIS记录中将患者的基本信息、医嘱信息，从US记录中将患者检验结果，从PACS记录中将患者检查结果直接写冋病历，提供以模版为基础+结构化录入4•临床常用工具的方式[1],提供丰富的医学知识库，大大地提高了医生在实际书写电子病历的效率，提高了病历书写速度也有效减少了不合理现象的发生。2.2提高了病历的质控质量(1)吋限质量监控根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，凡是具有时限性的文书，需及吋提交，否则会影响病案质量。有了标准化、结构化的病历，让时限质控功能成为可能。医生在创建结构化电子病历吋，系统自动会产生创建吋间、书写吋间和完成吋间。病历书写时限质量通过采用唯一、优先、等Ml、替代等逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的结构化病历系统中准确找出适合的记录及其规定时限，使应用者既不漏项，又不多写，既能及吋，又不忙乱。可反映医师对病人病情及吋观察、分析和处置等医疗行为...