车祸致心脏大血管损伤四例回顾分析徐瑾季红霞秦湧（江苏省苏州市中医医院急诊医学科215009）【中图分类号】R825.4【文献标识码］A【文章编号】1672-5085（2013）13-0171-02【摘要】心脏大血管损伤属于严重的胸部损伤，在快速评估处理伤者过程中尽可能了解受伤机制，对于所有加速及减速伤者应视为存在心脏或大血管损伤，除非有证据予以排除。如此可以避免漏诊或误诊而导致严重后果。【关键词】心脏大血管损伤2010年以来我科急救收治4例心脏大血管损伤的病例，均因交通事故所致。其中一例死于心脏气栓。回顾分析救治经过并复习文献，以期汲取临床经验和教训。九临床资料1.1病例一：女性，54岁。两轿车迎面相撞事故中，伤者坐于副驾驶位，未系安全带，头面部及胸部撞击前风挡，伤后就近急诊，CT扫描后立即转诊。伤者胸闷显著，血压测不出，前额软组织挫裂伤，可能有颅底骨折，颈静脉明显怒张，心音遥远，急诊床边心超及急诊CT示心包腔内积血（见附图1）。急诊开胸探查见前纵膈血肿，心包内大量积血，左右心耳尖各有一破口（各约2cm）,左侧心包扌黄向撕裂约3cm,成功修补，术中失血约3500mlo术后19小时胸管引流量1700mlo术后转入ICU予以足量补液扩容，多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素等药物维持血压，呼吸机支持等对症处理，患者最终伤愈出院。图71.3病例三，女性，51岁，电动自行车与出租车相撞事故，摔出约4〜5米远，胸部撞击车把，伤后送急诊。患者主诉胸闷显著，急诊初级评估：A：气道通畅；B：呼吸频率20-32次/分，两肺呼吸音清，吸氧下（2L/分），脉氧维持于99%；C：心率波动于99-108次/分，律齐，血压入院时171/122mmHg,2小时后下降至90/68mmHg，脉氧99%；D:GCS评分15；E：留置导尿管，2小吋尿量200mL急诊CT示胸主动脉峡部破裂，主动脉夹层（见附图8-10）o转院治疗。图9图101.4病例四，男性，62岁。电动自行车■轿车事故，急诊初级评估：A：呼吸道无阻塞；B：呼吸15次/分，两肺呼吸音均可闻及，脉氧77%；C：血压:64/49mmHg,心率50次/分，律齐;D：GCS评分3〜4（E1V1Ml〜2）,左侧瞳孔8mm,右侧4mm,双瞳对光反射消失；E：左下肢骨折。在建立两条静脉通路并快速输液1000ml（晶、胶各500ml）及气管插管给氧后，心率83次/分，血压124/65mmHg,脉氧100%,即做急诊CT扫描，因检查中生命体征不稳定，故未做其他检查，转冋抢救室。急诊CT显示:（1）脑部弥漫性损伤，蛛网膜下腔出血；（2）右侧锁骨下静脉、上腔及无名静脉、肺动脉主干和右心室腔内有大量气体，左心房有少量气体（3）右侧胸腔少量积液；（4）降主动脉下胸段旁血肿伴左胸少量积液，主动脉夹层？⑸食管呈扩张状态，内有较多气体（见附图ll-13）o于抵达急诊后57分钟转ICU继续救治。大约50分钟后心跳停止，复苏无效而死亡。诊断：严重脑外伤，心脏气栓，左下肢骨折。图11图132•讨论本组4例伤者全部系交通事故所致严重心脏或大血管损伤。在交通事故中，由于加速或减速产生的动能作用于胸部以及传递至大血管产生的剪力，导致心脏或大血管发生程度不同的损伤[1]。其中心脏破裂能活着送达医院的比例不咼⑵。图12病例一的伤者能生存并最终康复岀院的原因是首诊医院无法处理吋迅速转院，而我院只做简单的评估后迅速转送手术室急诊开胸探查修补，加上后期ICU的有效治疗，院前院内生存链环环相扣是救治成功的关键所在，任何延误都会导致救治失败。两例主动夹层受伤机制类似，但伤后临床表现差异很大。女性伤者表现为严重的胸闷，而男性伤者则为阵发性的严重腰酸，在做急诊CT扫描期间不能保持体位不变。后者CT证实其夹层向下剥离接近肾动脉水平。因此，对于所有加速或减速伤的患者，应视为存在心脏大血管损伤，除非有确切证据加以排除,以避免误诊或漏诊而产生医疗纠纷，同时保证伤者得到正确的诊断和治疗。外伤导致的心脏气栓临床极少遇见。文献报道有来自动脉系统的气栓,也有来自静脉系统的气栓。本例伤者CT扫描后图像虽然典型但并没有被放射科、急诊及ICU医师立即识别。原因是临床报道少见，实际经验也极少，伤者同吋合并有严重的颅脑损伤，导致未能予以及吋处理心脏积气，最终死于心脏气栓，教训深刻。冋顾上述4例伤者的救治过程，我们有两...