根本原因分析法降低非计划性拔管事件的观安徽省黄山市人民医院护理部安徽黄山245000摘要：目的观察应用根木原因分析法（RCA）在降低非计划性拔管（UEX）事件中的效果，探讨如何避免发生UEX。方法通过应用根木原因分析法对2013年1月〜12只某三甲医院91例非计划性拔管的护理不良事件进行分析UEX发生的类别、特点、确认根木原因，制定和执行护理流程，并与2014年1月〜2015年12月发生98例非计划性拔管的护理不良事件进行UEX比较。结果UEX主要发生在晚夜间，特别是大夜班期间（占62.63%）;管道类型以胃管为主（占62.63%）;发生UEX的患者大多处于躁动（占64.85%）、无陪护状态（占67.03%）；且照顾患者的护士以低年资为主，68.13%的为N1层级。实施RCA后非计划性拔管率明显下降（P<0.001）。结论护理管理人员应根据UEX发生的特点制定针对性的预防措施，增加夜班人力，培训低年资护士。RCA是降低非计划性拔管护理不良事件，提高临床护理质量与品质的有效的护理管理工具。关键词：根木原因分析法；非计划性拔管；降低；护理不良事件非计划性拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管或脱管，会增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故[1],严重者还会危及患者的生命。在临床护理中，UEX是住院患者常见的不良事件之一,如何降低UEX的发生率，是护理管理中的重要问题。木研究回顾性分析了某三甲医院2013年1〜12月各护理单元上报的护理不良事件中UEX发生的原因及特点，笔者自2014年1月〜2015年12月应用根木原因分析法（RCA）,旨在针对性提出降低UEX的干预措施，保证患者安全，现报告如下。1资料与方法---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---1.1临床资料2013年1月〜12月某三甲医院留置有各种导管（气管导管、尿管、空肠液囊管、胃管、引流管、中心静脉置管等）的6322例住院患者为对照组，男3298例，女3024例，年龄4-86（56.2plusmn;12.6）岁，总置管日25288d。2014年1月至2015年12月留置有各种管道的22974例住院患者为观察组，其中男12334例，女10640例，年龄3〜85（54.7plusmn;ll.9）岁，总置管日118071d。干预前后所纳入的监控管道数、患者年龄、性别等一般资料，经t检验比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。1.2方法护理部收集2013年1月〜12月各护理单元上报的UEX住院患者的相关资料,召开“护士沙龙”会议，经典案例讨论，按照“鱼骨图”工具进行分析，于2014年1月〜2015年12月从护士、患者及家属、管道、护理操作等几个方面分析,应用RCA找出护理不良事件发生的根本原因，分析构成比，按照发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，制定一项制度或流程，使得一批人受益的“1+3模式”，制定了十几项护理新流程并组织实施。对实施RCA后两组病例发生的UEX发生率进行比较。1.3统计学分析所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料中符合正态分布的数据采用均数+标准差（）表示；计数资料采用chi;2检验，P<0.001，差异具有统计学意义。2结果2.191例UEX发生吋间与构成比（见表1）2.291例UEX发生类别与构成比（见表2）2.391例UEX发生吋的意识情况与构成比（见表3）2.491例UEX发生吋的陪伴情况与构成比（见表4）2.591例UEX发生时的值班护士年限情况与构成比（见表5）2.6实施RCA前后两组置管患者住院期间UEX发生率比较（permil;）（见表6）---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---3.讨论3.1UEX的发生率在许多医院发生的不良事件中，非计划性拔管仅次于用药错误而占据第二位［2】。但在本研究中，UEX的发生率占护理不良事件的首位,应引起临床护理管理者的高度重视。可以奋针对性地采取防范措施以降低冋类型不良事件的发生率［3】。若针对护士责任心不强来简单分析与阐述发生UEX的单一原因，势必容易发生护理管理的缺陷与盲点。临床护理中许多护理不良事件是多种环节因素之中某一个或几个发生改变而引起，同时存在原因和系统因素，分析苏发生原因都不是孤立的。为此，当发生不良事件吋，护理管理者要转变管理理念，...