DRGs医保付费在医院管理中的应用研究畅靖生吴红[摘要]基于信息技术应用（疾病）诊断相关分类可以较为有效地解决不同诊断、不同类型、不同治疗方式患者所产生的医疗活动可比性难题，因而被广泛地应用于医院基础医疗资源建设当中。其在提高医院的诊疗效率，增强医院的诊疗水平，提高患者管理水平等方面发挥着不可替代的作用。但是现阶段，医院信息化水平、多种支付形式、医院管理等方面与DRGs之间存在矛盾，导致其应用效果并不显著。本文基于这一问题，以某医院为例，从医院管理的角度出发，结合相关的数据分析，并给出针对性的解决方案。[关键词]医保付费;医院管理;DRGsdoi：10.3969/j.issn.1673-0194.2021.04.097[]R197.322[文献标识码]A[]1673-0194（2021）04-0-020引言（疾病）诊断相关分类（DiagnosisRelatedGroups，DRGs），根据患者的年龄、性别、临床症状、疾病水平等要素，将病人划分为500～600个诊断相关组，最终确定患者疾病的支付金额。这是目前世界上较为先进的医疗支付方式。其对于加强医疗质量管理、缩短患者住院天数、优化医院公益性、减少诱导性支付等方面具有重要意义。2017年，国务院办公厅颁发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，指出要全面加强医保基金预算管理，在全国范围内逐步实行和推广DRGs付费，到2020年，基本实现所有医疗机构的全覆盖。2019年，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，对DRGs付费相关规定进行了详细的阐述，指明其基本原理、适用范围、数据要求、标准规范、分组原则、指标权重等内容，并且要求全国统一使用医保疾病诊断、医疗服务项目、药品、医保结算清单、医用耗材5项业务的编码，落实医保管理。此后，全国各省、市、自治区开始陆续在各大医院进行试点。同年，甘肃省积极响应国家号召，颁布《关于成立甘肃省DRG付费试点工作组的通知》，决定在全省范围内推广这一支付模式。本文以某医院为例，从医疗产出能力、医疗效率、安全水平的维度，探究其在医保支付和医院管理方面的作用，以解决目前存在的病案管理专业人员不足、医院信息化水平不足和多种支付方式所导致的矛盾问题。1DRGs医保付费在医院管理中应用流程与传统的医保付费和医疗管理模式不同，DRGs是一种基于定量分析确定某项医疗工作所需要支付费用的模式。当医生给出患者确定的诊断结果后，医院会按照病種的具体管理路径表，进行下一步的诊疗工作。其具体的应用流程如下。首先，确定DRGs权重。所涉及的每个DRGs权重指标，均需要客观地描述其所属的医疗服务价值。各个权重之间，所存在的差异值，能够较好地反映出医疗资源消耗的差异水平以及医院为患者服务强度的差异水平。结合目前的具体情况，以某医院为例，其DRGs主要将医疗、护理、药品、管理和医技5类业务在局部调整的基础上，作为权重指标。每一类业务，所需要支付的医疗费用占比，均为20%。如此一来，可以将医务人员的价值，充分地反映到这一权重当中。其次，确定病例组合指数。在DRGs权重值的基础上，对病例组合指数进行计算。主要用于反映患者的病情复杂程度、医疗资源的消耗程度等。医院收治的患者治疗难度越大，资源消耗水平越高，则病例组合指数就越高。其具体的计算公式为：病例组合指数（CMI）=∑（该医院DRG权重×该医院该DRG的病例数）/该医院或该学科病例数。利用DRGs系统评价对医院服务管理水平进行评估，主要评估维度为能力、效率和安全，可以通过计算DRGs数量、总权重数、CMI值获得。2DRGs医保付费在医院管理中的作用探究2.1在医疗产出能力方面的作用传统方式中所采用的医保付费，其构筑的医院管理指标主要是基于感染、合理用药、安全指数等多个方面，内容繁杂，且并不能够真实地反映出医院的医疗水平，也不利于医院的管理。而DRGs核心指标则可以有效解决这一问题。以医疗产出能力为例，由于其具有数据化的诊疗流程和规范，可以节约医疗资源，提高医疗产出的水平。DRGs数据可以用于反映医院的医疗产出能力，DRGs组数可以用于反映医院治疗病例中所覆盖疾病的范围，并可以借此推断医院疾病的诊断范畴。在DRGs中，总权重可以充分...