2022年34~36+6孕周胎膜早破期待治疗的研究进展（全文）胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破，发生在妊娠37周前称未足月胎膜早破（pretermprelaborruptureofmembranes,PPROM\在美国,未足月胎膜早破发生率为2%〜4%,其中＜34孕周胎膜早破约占1%,34~36+6孕周胎膜早破占2%~3%[1-21PPROM对母儿预后有不良影响,最主要的并发症是早产和感染：PPROM是早产的重要原因，30%~40%的早产由PPROM所致[3];感染既是PPROM的首要病因,也是最常见的并发症，发生率为15%~25%[2]0由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和败血症等,增加了孕产妇和围产儿病率及死亡率[41PPROM的管理主要取决于孕龄，同时需要权衡期待治疗的利弊，也与本地区新生儿科的治疗水平关系密切，一直是产科临床工作中的棘手问题。目前国际上各大指南，对于远足月胎膜早破（妊娠24~33+6周）孕妇，首选期待治疗；对于足月胎膜早破（妊娠之37周）孕妇，应选择尽快分娩[2];而对于34~36+6孕周胎膜早破孕妇的最正确处理方法仍存在争议。本文就34~36+6孕周胎膜早破期待治疗的时限、方法及终止妊娠时机的选择等问题进行综述。134~36+6周PPROM期待治疗时限及终止妊娠时机共识与争议34~36+6孕周未足月胎膜早破孕妇，是继续期待还是立即终止妊娠，始终存在争议：中华医学会妇产科学分会产科学组于2015发布的胎膜早破诊断与处理指南指出,对于PPROM应期待至34孕周即终止妊娠（n/B级）[5];美国妇产科医师学会（ACOG）于2018年发布的胎膜早破指南中，建议PPROM期待至34孕周终止妊娠（LevelB）[2],而2020年最新更新的胎膜早破指南中，那么提出立即分娩或期待治疗均可行（LevelB）[6-7];法国国家妇产科医生协会（CNGOF）于2019年最新发布的早产胎膜早破指南中指出PPROM应期待治疗至37孕周（GradeA）[8L正是因为对于34〜36+6孕周胎膜早破的处理存在着争议及不确定性近年来越来越多相关的研究围绕其展开关于34〜36+6孕周胎膜早破期待治疗的时限及终止妊娠的时机，逐渐有了新的看法。1.134〜36+6孕周PPROM期待治疗时限的相关研究美国妇产科医师学会于2018年发布的胎膜早破指南中，建议PPROM期待至34周终止妊娠。是基于2012年的一项随机对照试验结果：该试验纳入736例妊娠34〜37周的PPROM孕妇,分为34孕周引产组与继续期待至37孕周组，结果说明34孕周引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率（34孕周时为2.7%,37孕周时为4.1%,RR=0.66,95%CI0.3〜1.5）;但引产能显著降低绒毛膜羊膜炎的风6支34孕周时为1.6%,37孕周时为5.3%,RR=0.31,95%CI0.1〜0.8）[9-10]试验中34〜37孕周PPROM新生儿败血症总体发生率很低，可能是由于样本量过少，所以这一结论并不完全可靠。2016年的另一项多中心随机对照试验结果显示，在无明显感染迹象且胎儿宫内情况平稳的情况下,对于34孕周后PPROM孕妇，可适当遵循期待管理政策。该试验涵盖11个国家,65个中心，最终1839例纳入试验。试验分为34孕周引产组与继续期待至37孕周组，结果显示,两组在新生儿败血症风险（RR=0.8,95%CI0.5~1.3;P=0.37）、新生儿病率及死亡率（RR=1.2,95%CI0.9~1.6;P=032）等方面，差异均无统计学意义［11L这对有史以来各大指南中及产科实践中普遍存在的传统观点是一个巨大挑战，此项研究得到的证据应使我们重新评估以往对于PPROM34周后立即终止妊娠的建议［1212020年ACOG指南也是基于这一研究更新了34~36+6周胎膜早破的推荐：妊娠34~36+6周之间的PPROM孕妇，无论是期待治疗还是立即终止妊娠都是合理的选择（Level2017年的一项Cochrane系统评价进一步支持对于34孕周后PPROM,可在严密的母胎监护下尽可能期待治疗，否那么早产儿将面临着更高的呼吸障碍风险和更高的NICU入住风险。该Cochrane系统评价包含了12个临床试验,共3617例孕产妇和3628例新生儿,分析结果显示：34孕周终止妊娠相比于继续期待治疗，增加了新生儿呼吸窘迫综合征的风险（RR=1.26,95%CI1.05~1.53,证据级别：高\出生后使用呼吸机的风险（RR=1.27,95%CI1.02~1.58,证据级别：高）和剖宫产的风险（RR=1.26,95%CI1.11~1.44,证据级别：高），但降低了发生绒毛膜羊膜炎的风险（RR=0.50,95%CI0.26...