两镜联合保胆取石的理论研究杨建波1张文兴2（通讯作者｝（1湖南中医药大学湖南长沙410007）（2湖南中医药大学第一附属医院普外微创外科湖南长沙410007）【】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0100-01对于肭囊结石的手术治疗，近年来一直存在着保胆与切胆之辩。木文就胆囊的功能以及胆囊切除术后的并发症进行了研究和思考，认识保胆取石的重要性，明确腹腔镜联合胆道镜保胆取石其只体治疗的时机与原则，了解其特点。探讨两镜联合保肭取石的临床应用价值。一、胆囊结石临床治疗1、胆囊结石的传统治疗m囊结石作为一种常见病和多发病，约占50%以上的临床治疗以手术为主。近年来随着微创手术观念的建立，腹腔镜技术逐步进人人们的视线，腹腔镜胆囊切除术己成为胆囊结石最主要的治疗方法［1］。2、胆囊功能的重新认识现代医学越来越多地认识到：胆囊是人体重要的消化器官，具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要器官。胆囊的功能主要表现为：①其有浓缩和储存肭汁的作用，能将稀薄的肭汁浓缩近30倍并储存于肌囊，以留作进食时排入肠道参加消化［2］②收缩和调节缓冲肝外胆管压力的作用：胆囊收缩后可产生大小约2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，调节胆道压力③胆囊还是一个复杂的化学和免疫器官。在排出胆汁同时，也将肭道内的细菌与胆汁一起排出体外；同时据统计胆囊粘膜每小时分泌大约20ml的粘液性物质，它可保护和润滑胆囊壁粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管等［3］。3、胆囊切除术后的并发症：①消化不良及返流性胃炎：胆囊切除，胆汁没了储存空间，直接排入肠道，那同吋如果进食高脂饮食，胆汁的分泌就会不足，从而产生消化不良、以及腹胀腹泻的症状［4】②采用胆囊切除手术治疗的手术创伤比保胆大，手术中可能造成的医源性胆管损伤和胆瘘时冇发生，而保胆取石病例几乎无类似的并发症出现③胆囊切除术后，导致次级胆酸也大量的增加，它能够刺激结肠黏膜的有丝分裂，导致结肠癌的发生率增高，其中以升结肠癌最显著［5］。因此，忽视胆囊在我们人体内的功能，不加以区别的将奋功能的胆囊切除，这是不恰当的。二、两镜联合保胆取石的发展（一）两镜联合保胆取石的优势随着人们对生活质量的要求越来越高和现代医学技术的发展，保留奋功能的胆囊的同时又降低胆囊结石的复发率，已经成为人们追求的目标。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术既避免了胆囊切除术的诸多并发症，又保留了胆囊，是0前肝胆外科推崇的一种新的手术方式。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的优势在于：（1）腹腔镜探查可全面观察了解腹腔脏器情况，避免漏诊（2）能及吋松解胆囊与网膜和肠管之间的粘连，恢复胆囊的收缩功能，也减少了提拉胆囊吋撕裂粘连组织造成出血及损伤的机率（3＞用腹腔镜能直视观察胆囊底创面的缝合情况，用腹腔镜抓钳挤压胆囊体部以观察创面是否漏胆汁，同吋可以观察腹腔有无冲洗液及胆汁残留（4）可根据术中情况，如胆囊炎症明显、胆囊管不通畅、胆囊功能不正常、胆囊床撕裂等而终止保胆取石［6］。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可做到两镜技术的优势互补，胆道镜不仅可取石、碎石，还可检查胆囊管是否奋狭窄及胆囊其他病理改变。腹腔镜的引导则将以往的保胆取石过程由盲目操作变为直视下操作，从而降低了损伤周围脏器及胆囊床撕裂的机率。（二）保胆取石的适应人群1、患者年龄18〜60岁、知情并要求行保胆取石术，胆囊结石的诊断符合《腹部外科诊断和鉴别诊断学》中有关诊断标准；2、单发胆囊结石或多发胆囊结石iL单个结石直径《3cm;3、非萎缩性胆囊结石；4、B超收缩功能试验显示收缩功能良好（脂肪餐后2h胆囊收缩ge;30%）;5、胆囊B超显示胆囊壁厚le;4mm;6、胆囊结石患者近期》2个月无临床症状及体征或轻度症状体征；7、无合并严重心肺肝功能疾患，无凝血机制障碍，非结核病活动期［7］（三）两镜联合保胆取石的手术方式患者平卧位下行气管插管，全身麻醉。于脐下缘做10mm弧形切U,Verres针穿入腹腔建立人工气腹后，探查腹腔无异常后，于脐旁上缘B、C两孔成等边三角或直角三角形插入5mmTrocar,置入无损伤牵引钳；将患者头高足低右侧抬高30deg;。分离出胆...